forkredit.com | | vivaspb.com | finntalk.com
Яндекс.Метрика
Калькулятор расчета пеноблоков смотрите на этом ресурсе
Все о каркасном доме можно найти здесь http://stroidom-shop.ru
Как снять комнату в коммунальной квартире смотрите тут comintour.net

Лечение острой боли в спине

Острые болевые синдромы (БС) в спине представляют собой один из наиболее распространенных клинических симптомо-комплексов, с которым встречают­ся неврологи, терапевты и врачи других специальностей.

 По статистике, боли в спине являются второй по частоте при­чиной временной утраты трудоспособ­ности среди лиц молодого и среднего возраста после острых респираторно-вирусных инфекций. Не будет преуве­личением сказать, что каждый человек хотя бы однажды в жизни испытывал боль в позвоночнике.

Наиболее распространенной являет­ся острая боль в спине, которая длится не более 3 нед. В ряде случаев боли при­обретают затяжное течение, а если про­должительность БС превышает 3 мес, то боль расценивается как хроническая.

Несмотря на значительную распростра­ненность, ведение пациентов с БС не всегда оптимально. Нередко в повсед­невной клинической практике врачи руководствуются устаревшими пред­ставлениями об «остеохондрозе позво­ночника» как непосредственной при­чине боли, используют методы лечения, не показавшие свою эффективность с позиций доказательной медицины  см.Работа акушерки гинекологии и паталогии беременных Не­оптимальное ведение пациентов, недо­статочный учет роли основных патоге­нетических факторов в формировании БС у конкретного пациента может при­водить к хронизации боли. По данным наблюдений, в 8-24% случаев вертебро-генных БС может отмечаться затяжное течение и формирование хроничес­кой боли.

Основные причины боли в спине

Вертеброгенные БС представляют со­бой весьма гетерогенную по проис­хождению и патофизиологии боли группу. В целом можно выделить три основных фактора формирования БС, каждый из которых может фигуриро­вать в качестве основного или соче­таться с другими: скелетномышечная дисфункция, корешковая компрессия и расстройства тревожно-депрессив­ного характера.

Скелетно-мышечная дисфункция вы­является у подавляющего большинства пациентов с БС. Обычно скелетно-мышечные БС развиваются на фоне деге­неративно-дистрофических изменений в позвоночнике (остеохондроз, спондилез, спондилоартроз и др.), хотя их наличие и выраженность не коррели­руют с выраженностью морфологиче­ских изменений. Скелетно-мышечные БС нередко провоцируются травмой позвоночника, в том числе небольшой, неловким или неподготовленным дви­жением, поднятием тяжести, длитель­ной неудобной позой.

 

В типичных случаях скелетно-мышеч­ные боли являются местными: они ощу­щаются непосредственно в шейной, грудной или пояснично-крестцовой об­ласти, а если иррадиируют в руку или ногу, то лишь в проксимальные отделы (выше локтя или колена). Дистальная иррадиация боли встречается редко, но не исключает скелетно-мышечной при­роды болевого синдрома. По характеру скелетно-мышечные боли чаще тупые, ноющие, нередко усиливаются при дви­жениях и проходят в покое («ноцицептивная боль»).

Подвывих или дисфункция межпозвон­ковых суставов («фасеточный син­дром») является одной из наиболее распространенных причин острой скелетно-мышечной боли. Характе­ризуется тупыми, ноющими болями в проекции заинтересованного суста­ва, нарушением подвижности в пора­женном сегменте позвоночника (так называемое функциональное блокиро­вание), рефлекторным локальным на­пряжением паравертебральных мышц. Часто возникает на фоне остеоартроза межпозвонковых суставов, провоциру­ется неловким движением. Верифика­цией диагноза является значительный регресс БС после локального введе­ния анестетика в проекцию поражен­ного сустава  см.Отчет участковой сестры детской консультации

Дисфункция крестцово-подвздошного сочленения проявляется тупой ною­щей болью и ограничением движений в соответствующем суставе без клини­ческих и лабораторных признаков вос­паления. Характерной иррадиацией боли при данной патологии является паховая область. У некоторых пациен­тов болевые ощущения ослабляются после ходьбы или физической нагруз­ки. Считается, что дисфункция крест­цово-подвздошного сочленения лежит в основе 10-15% локальных БС пояснично-крестцовой локализации Рефлекторные мышечные синдромы (мышечно-тонический, миофасциальный) представляют собой болез­ненное напряжение той или иной мышцы, которое возникает в ответ на патологическую нервную импульсацию из позвоночника. На начальном этапе патологического процесса боль носит тупой характер и локализована пре­имущественно в пораженной мышце. При длительно сохраняющемся мы­шечном напряжении в мышечной тка­ни могут формироваться локальные дегенеративно-дистрофические изме­нения, которые становятся так называ­емыми триггерными точками. При этом меняется характер боли: она более острая, стреляющая, иррадиирует из пораженной мышцы в смежные зоны. Характерный паттерн БС воспроизво­дится при пальпации триггерных то­чек. Диагностическое значение имеет локальное введение анестетика в триггерные зоны. Как правило, после этого боли уменьшаются.

Корешковые боли, связанные со сдавлением спинномозговых корешков, вопре­ки распространенному мнению встре­чаются относительно нечасто (5-10% от общего числа БС). Причиной корешко­вой компрессии обычно являются гры­жевое выпячивание межпозвонкового диска в просвет позвоночного канала или дополнительные костные разрас­тания (остеофиты). Корешковые боли всегда сильные, иррадиируют в руку или ногу, до самых дистальных их отделов, носят стреляющий, дергающий или раз­ламывающий характер («невропатиче­ская боль»). Весьма типичным является ощущение прохождения электрического тока от позвоночника в пострадавшую конечность. Корешковые боли в мень­шей степени зависят от движений, но усиливаются при проведении приемов, повышающих давление внутри позво­ночного столба:

  1. поднятие прямой ноги
  2. кашель, чиханье
  3. натуживание
  4. смех
  5. нарушение оттока по яремным венам

Как правило, хотя и не всегда, ко­решковые боли сопровождаются невро­логическими симптомами: нарушением чувствительности, мышечной слабостью, снижением сухожильных рефлексов. При этом наиболее доказательными признаками корешковой компрессии являются вялые парезы, выпадение сухо­жильных рефлексов и тазовые наруше­ния  см.Отчет сестры анестезиологии и реаниматологии Менее убедительны изменения чув­ствительности, так как данный симптом может иметь преимущественно субъек­тивный характер.

Расстройства тревожно-депрессивного круга могут усиливать боль при скелет­но-мышечной или корешковой патоло­гии или быть самостоятельной причи­ной боли в спине. Чистые психогенные острые боли отмечаются относительно нечасто. При этом пациент предъяв­ляет жалобы на боль, которая может носить самый разнообразный, иногда необычный и вычурный характер, но отсутствуют объективные признаки ске­летно-мышечной дисфункции или ко­решковой компрессии. Значительно чаще психогенные боли сопровожда­ют физиогенную (скелетно-мышечную или корешковую боль). В острой стадии обычно доминирует тревожный аффект, так как тревога является естественной психологической реакцией на острую боль любого происхождения. В по­следующем при затяжном течении БС могут сформироваться депрессивные реакции. Многочисленные исследова­ния свидетельствуют, что при наличии хронического БС эмоциональные нару­шения в виде депрессии присутствуют практически во всех случаях. Как тре­вога, так и депрессия негативно влияют на субъективную болевую рецепцию, поэтому указанные психологические реакции необходимо учитывать при вы­работке стратегии ведения пациентов. Наблюдения показывают, что у паци­ентов с тревожными и депрессивными проявлениями резко повышается веро­ятность затяжного течения боли, а также трансформации острой боли в хрони­ческую. А без проведения адекватной антидепрессивной терапии практиче­ски невозможно эффективное лечение хронических БС.

Клиническая картина вертеброгенных БС

Клиника боли в спине представлена соб­ственно самой болью, характер которой, как было сказано, зависит от ее механиз­мов, и объективными признаками в виде вертебрального синдрома, симптомов натяжения и симптомов выпадения.

Под вертебральным синдромом пони­мается совокупность объективных при­знаков, которые можно выявить при физикальном исследовании пациентов с вертеброгенной болью.

К числу таких признаков относятся

  1. изменение физио­логических изгибов (уплощение пояс­ничного или шейного лордоза или, на­против, гиперлордоз)
  2. формирование патологических изгибов (анталгический сколиоз)
  3. ограничение подвижности в пораженном двигательном сегменте позвоночника (так называемое фукци-ональное блокирование)
  4. пальпаторно определяемое напряжение паравер­тебральных мышц

Наличие указанных объективных признаков свидетельству­ют о вертеброгенном характере боли и позволяет провести дифференциаль­ный диагноз с соматогенной болью (на пример, при заболеваниях почек) или с психогенной. Симптомы натяжения (Ласега, Вассермана, Нери, Дежерина) длительное время связывались с на­тяжениемспинномозговых корешков, что нашло отражение в их названии. Однако в настоящее время считается, что усиление корешковой боли при поднятии прямой ноги или других соот­ветствующих приемах связано с повы­шением давления внутри позвоночного столба. Наиболее чувствительным при­емом является поднятие прямой ноги в положении сидя. Следует отметить, что усиление боли при исследовании симптомов натяжения возможно в не­которых случаях скелетно-мышечной боли, что может быть связано с меха­ническим воздействием на заинтере­сованные мышцы или суставы. Имеет значение угол поднятия ноги, при ко­тором возникает боль см.Оксигенотерапия

Считается, что о корешковом характере свидетель­ствует усиление боли при поднятии ноги на 30-50°. При этом боль из пояс-нично-крестцовой области распростра­няется по задней поверхности ноги до пальцев стопы, усиливается при тыль­ном сгибании стопы и наклоне головы. Симптомы выпадения являются наиболее убедительными признаками компрессии спинномозговых корешков. К данным симптомам относятся снижение всех видов чувствительности в пораженном дерматоме, вялый парез иннервируемых мышц и выпадение соответствующего рефлекса. При поражении крестцовых спинномозговых корешков возможно развитие тазовых расстройств по пери­ферическому типу.

Дифференциальный диагноз вертеброгенной боли.

Важной    задачей    клинициста    являет­ся  дифференциальный  диагноз  между вертеброгенной болью на фоне деге­неративно-дистрофических изменений позвоночника и рядом специфических заболеваний с более серьезным прогно­зом, которые также проявляются болями в спине. К таким специфическим забо­леваниям относятся злокачественные, в частности, метастатическое поражение позвонков, компрессионные переломы позвонков, обычно обусловленные остеопорозом; воспалительные заболевания позвоночника, такие как анкилозирующий спондилит, эпидуральный абсцесс, остеомиелит и др.

Насторожить врача должны симптомы, не характерные для неспецифической боли в спине. Таким пациентам необходимо провести клинико-лабораторное обследование, направленное на исключение соответ­ствующей патологии.

Обязательное диагностическое меро­приятие при обследовании пациентов с болями в позвоночнике -рентгеноло­гическое исследованиесоответствую­щего его отдела. Диагностической це­лью данного метода является не поиск признаков дегенеративно-дистрофи­ческих изменений позвоночника, кото­рые встречаются у большинства людей старше 50 лет, а -исключение заболева­ний специфической природы, таких как переломы позвонков, спондилит, спондилолистез и др. Данный метод иссле­дования не позволяет выявить грыжи межпозвонковых дисков, установить ис­тинные размеры позвоночного канала, судить о наличии, локализации и раз­мерах опухолей позвоночника и мягких тканей. Поэтому в случаях выявления признаков корешковой компрессии, наличии других очаговых неврологиче­ских симптомов необходимо проведение компьютерной или магнитно-резо­нансной томографии.

Лечение

Лечение заболеваний позвоночника индивидуально и зависит от конкрет­ной причины БС, его выраженности и характера. Однако во всех случаях во время обострения одной из первоо­чередных задач врача является попыт­ка максимально уменьшить болевые ощущения. Помимо облегчения стра­даний пациента эффективная симпто­матическая терапия способствует так­же уменьшению риска трансформации острой боли в хроническую.

В прошлом широко рекомендовали со­блюдать постельный режим в первые дни обострения, однако в настоящее время эта рекомендация активно критикуется. Согласно Европейским реко­мендациям по лечению острой боли в спине, напротив, следует избегать постельного режима и стремиться к максимально ранней активизации пациентов см.Постановка холодного компресса

Местно применяют тепло, мази с раз­дражающим или противовоспалитель­ным действием, проводят отвлекающие мероприятия.

Медикаментозная терапия должна быть направлена как на периферические механизмы боли, так и на рецепцию бо­левых ощущений на уровне централь­ной нервной системы (ЦНС). С целью воздействия на периферические ме­ханизмы боли широко используют не­стероидные противовоспалительные препараты    (НПВП).    Анальгетический и противовоспалительный эффект пре­паратов данной фармакологической группы связан с ингибированием циклооксигеназы и уменьшением синтеза тканевых медиаторов воспаления.

Для воздействия на центральные ме­ханизмы формирования боли в острой ситуации наиболее целесообразно на­значение бензодиазепинов. Помимо центрального антиноцицептивного и анксиолитического действия указан­ные препараты способствуют мышеч­ному расслаблению.

Важное место в ведении пациентов с рефлекторными мышечными синдро­мами (мышечно-тонический, миофасциальный) занимают миорелаксанты. Следует отметить, что рефлекторное мы­шечное напряжение присутствует в по­давляющем большинстве случаев острой боли в спине. Назначение миорелаксан­тов позволяет разорвать порочный круг «боль -рефлекторный мышечный спазм- боль». Устранение патологического мышечного напряжения позволяет, во-первых, облегчить болевые ощущения, а во-вторых, способствует уменьшению риска хронизации БС и ускорению сро­ков выздоровления пациента.

В комплексную терапию боли, связан­ной с компрессией спинномозговых корешков, нередко включают противосудорожные препараты. Анальгетическое действие антиконвульсантов так­же связано с вмешательством данных препаратов в центральные механизмы формирования боли. К противосудорожным препаратам, применяемым при корешковых болях, пентин, карбамазепин, соли вальпроевой кислоты, ламотриджин, реже назна­чается фенитоин.

В заключение важно отметить, что стой­кий терапевтический эффект может быть достигнут лишь при целенаправ­ленном воздействии на причину боли, которая в каждом конкретном случае индивидуальна. Поэтому лечение так­же требуется индивидуальное и ком­плексное. При этом медикаментозная терапия должна сочетаться с физио­терапевтическим лечением, лечебной гимнастикой, методами мануальной ме­дицины, местным введением анестети­ков и противовоспалительных средств, иногда психотерапией и психофарма­котерапией. В некоторых случаях мо­гут обсуждаться также необходимость и целесообразность нейрохирургиче­ского вмешательства. Для профилакти­ки повторных обострений необходимы активный образ жизни и разумные фи­зические упражнения.

Поделитесь с друьями

Новости с картинками


Все же основным секретом нашего похудения является......
Сколько разных вкусностей можно приготовить с поле......
Про вкусные блюда из капусты брокколи и целеб......
Многие женщины сталкивались с молочницей. Это......
Нельзя употреблять сахар, алкоголь, соль. Лучше, е......
Людям, имеющим 1 группу крови и наз......
Приготовить что-то вкусное без всякого использован......

 

kantrium.com | Finland | Helsinki | Denmark