forkredit.com | | vivaspb.com | finntalk.com
Яндекс.Метрика
Калькулятор расчета пеноблоков смотрите на этом ресурсе
Все о каркасном доме можно найти здесь http://stroidom-shop.ru
Как снять комнату в коммунальной квартире смотрите тут comintour.net

Острая надпочечниковая недостаточность

Острая недостаточность коры надпочечников — состояние, угрожающее жизни ребенка, тяжесть которого обусловлена резким и быстрым снижением концентрации глюко- и минера- локортикоидов с прогрессивно нарастающей дегидратацией, желудочно-кишечными расстройствами, сердечно-сосудистой недостаточностью и опасностью остановки сердца вслед­ствие гиперкалиемии.

Основные причины острой надпочечниковой недостаточности у детей:

1. Кровоизлияние или некроз в надпочечниках при тяжелых гной­но-воспалительных инфекционных заболеваниях (синдром Уотерхау­за-Фрид ериксена), преимущественно при менингококковой и стрепто­кокковой инфекциях.

  1. Родовая травма, асфиксия у новорожденных.

3. Кризы при врожденной дисфункции коры надпочечников (адреногенитальный синдром).

4. Стресс, травма, инфекционное заболевание при хронической гипофункции надпочечников.

  1. Тотальная адреналэктомия по поводу болезни Иценко-Кушинга.

6. Быстрая отмена глюкокортикоидов при длительном их употреб­лении вследствие различных заболеваний.

7. При обширных ожогах, массивном кровотечении, множествен­ных переломах.

Клиническая диагностика

Характерны, прежде всего, внезапность и острота нарастания тяже­сти состояния ребенка. Основные клинические проявления острой над­почечниковой недостаточности:

-    сосудистый коллапс, развивающийся пофазно (симпатикотони- ческая - ваготоническая - паралитическая фазы): быстро про­грессирующее снижение АД до 30-40 мм рт. .ст., пульс слабого наполнения, тоны сердца глухие, тахикардия с последующей брадикардией, акроцианоз, «мраморность» кожи, уменьшение диуреза вплоть до олигоанурии;

абдоминальный синдром: многократная рвота, обильный жид­кий стул без патологических примесей, схваткообразные боли в животе;

— неврологические расстройства: резкая слабость, мышечная ги­потония, адинамия, в дальнейшем — потеря сознания, судоро­ги, менингеальные симптомы, гипертермия, сменяющаяся в последующем гипотермией;

— кожно-геморрагический синдром: звездчатая геморрагическая сыпь, экхимозы, при синдроме Уотерхауза-Фридериксена — на коже туловища и конечностей пятна фиолетово-синюшного оттенка, может быть рвота «кофейной гущей», кровоточивость из мест инъекции.

Диагноз острой надпочечниковой недостаточности преимуществен­но клинический, поскольку времени на лабораторное подтвержде­ние, как правило, не остается. Лабораторные данные неспецифич­ны: гипонатриемия, гипохлоремия при одновременной гиперкалие- мии, гипогликемия, повышение остаточного азота и мочевины в сы­воротке крови, снижение pH крови, по коагулограмме — признаки П-Ш стадии ДВС-синдрома, ЭКГ — признаки гиперкалиемии (удлине­ние интервала P-Q, уширение комплекса QRS, высокий заостренный зубец Т — см. приложение), микропротеинурия, гематурия, может быть ацетонурия. см."Должностная инструкция медицинской сестры"

Дифференциальный диагноз проводят с кишечными инфекция­ми, отравлениями, коматозными состояниями различного генеза, ост­рыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Лечение должно быть начато немедленно, поскольку в исходе его играют роль минуты!

Неотложная помощь:

  1. Обеспечить доступ к вене и срочно ввести с целью регидратации:

— в/в струйно плазмозамещающие растворы: полиглюкин или реополиглюкин в дозе 10-15 мл/кг;

— затем наладить введение в/в капельно 5-10% раствора глюкозы и 0,9% раствора натрия хлорида в соотношении 1:1 или 1:2 (при резко выраженной дегидратации) из расчета 100-150 мл/кг в раннем возрасте, 80-100 мл/кг — в дошкольном возрасте и 50-70 мл/кг — в школьном возрасте (дозы суточные);

Не использовать препараты калия!

2. Одновременно с началом регидратации назначить заместитель­ную гормонотерапию гидрокортизоном (лучше!) или преднизолоном.

Суточные дозы глюкокортикостероидов при различных фазах коллапса:

Препарат                                Фазы коллапса:

Симпатикотоническая Ваготоническая Паралитическая Гидрокортизон      10 мг/кг          20-30 мг/кг                           40 мг/кг

Преднизолон                         2 мг/кг             3-5 мг/кг      8-10 мг/кг

Первая доза препарата составляет 50% от суточной:

-1/2 этой дозы ввести в/в струйно и

1/2 дозы ввести в/м для создания депо гормонов.

Оставшаяся доза распределяется равномерно через каждые 3-4 часа

(при тяжелом состоянии - через 2 часа в течение первых 6 часов).

  1. При некупирующейся сосудистой недостаточности или при от­сутствии цидрокортизона ввести:

' - раствор дезоксикортикостерона ацетата (ДОКСА) из расчета 1 мг/кг в сут в/м; первая доза - 50% от суточной, остальная часть вводится равномерно через 8 часов.

  1. Если АД не удается поднять, назначить:

-    микроструйное В/в введение допамина 8-10 мкг/кг в мин под контролем АД и ЧСС или

-     0,2% раствор норадреналина 0,1 мл/год жизни в/в или

-     1% раствор мезатона 0,1 мл/год жизни в/в.

  1. При судорогах и низком уровне сахара крови ввести 20-40% раствор глюкозы в дозе 2 мл/кг в/в струйно.
  2. Оксигенотерапия.
  3. Коррекция гемокоагуляционных нарушений в зависимости от - стадии ДВС-синдрома.
  4. Обязательно назначение антибактериальной терапии широкого спектра действия с профилактической или лечебной целью.

Госпитализация в реанимационное отделение на фоне проведения неотложных лечебных мероприятий.

Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность (ОПН) — остро развиваю­щийся потенциально обратимый синдром, характеризующийся внезапным тотальным нарушением функций почек в обеспече­нии гомеостаза, что проявляется клинически нарушениями водно­электролитного обмена и кислотно-основного состояния крови, нарастанием азотемии с развитием уремии, патологическим поражением практически всех систем и функций.

В зависимости от причины выделяют: преренальную, постреналь­ную и ренальную формы ОПН. Преренальная форма ОПН развива­ется в результате прекращения или недостаточного притока крови к почке и чаще возникает при кишечном токсикозе с эксикозом, при полиурии, шоке любой этиологии, застойной сердечной недо­статочности и др. Постренальная ОПН - при наличии препятствия оттоку мочи из почек (мочекаменная болезнь, объемный процесс, рубцы и др.), при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и др.

см."Заболевание органов дыхания"

Ренальная ОПН обусловлена патологическим процессом в самой поч­ке - гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, микротромбо­эмболии, острый тубулярный некроз и др.

При своевременном устранении преренальных и постренальных нарушений функция почек может быть полностью восстановлена, но если упускается время, то может развиться вторичное органиче­ское поражение почечной паренхимы. Так, например, острый ту­булярный некроз вследствие ишемии почек при некоррегируемой гиповолемии и артериальной гипотензии развивается в течение 2-6 часов. Для дифференциальной диагностики функциональной и органической ОПН при гиповолемии и шоке показано проведе­ние пробы с водной нагрузкой (Цыбулькин Э. К., 1998): в/в в те­чение 30 мин больному вводят объем жидкости, равный 2% мас­сы тела, в виде глюкозо-солевого раствора (5% раствор глюкозы и изотонический раствор натрия хлорида в соотношении 3:1 или 2:1), затем вводят лазикс в дозе 2 мг/кг. Трактовка пробы: в течение 2 часов после нагрузки ребенок должен выделить не менее 60% ее объема - восстановление диуреза свидетельствует о функ­циональной почечной недостаточности и гиповолемии.

Клиническая диагностика

Течение ОПН стадийное, при этом начальный период обычно длится от 3 часов до 3 дней, олигоанурический - от нескольких дней до 3 не­дель, полиурический - 1-6 недель и более (до 3 мес), стадия выздоров­ления - до 2 лет.

Начальная стадия ОПН (преданурическая - функциональная по­чечная недостаточность) проявляется симптомами основного забо­левания и снижением диуреза, еще не достигающим устойчивой олигурии. Для раннего распознавания перехода в олигоануриче- скую стадию ОПН необходимо учитывать почасовой диурез.

Олигурия — диурез менее 300 мл/м2 площади поверхности тела в сутки или менее 0,5 мл/кг в час, или меньше 1/3 от возрастного суточного диуреза (см. приложение). Анурия - диурез менее 60 мл/м2в сут или менее 50 мл/сут. Исключение составляют новорожденные в первые 3-4 дня жизни, когда диурез может отсутствовать даже у здоровых детей, а также новорожденные старше 7 дней и дети до 3 месяцев, когда олигурией считается уменьшение диуреза менее 1 мл/кг в час.

В олигоанурической стадии ОПН угрожающее состояние разви­вается, в первую очередь, за счет гипергидратации, нарушений элек­тролитного баланса и уремической интоксикации. Гипергидрата­ция может носить внеклеточный характер (нарастание массы тела, периферические и полостные отеки) и/или внутриклеточный (отек мозга, легких). Отек мозга (ангиоспастическая энцефалопатия) проявляется нарастанием головной боли, возбуждением, рвотой, сни­жением слуха и зрения, мышечными подергиваниями с повышени­ем тонуса и сухожильных рефлексов, в последующем - комой и су­дорогами. Другое реальное осложнение возникшей гидремии - ост­рая сердечная недостаточность по левожелудочковому типу вплоть до отека легких: внезапная одышка инспираторного типа, в легких рассеянные хрипы, тоны сердца приглушены, пульс частый, сла­бый (подробнее см. раздел «Отек легких»).

Нарушения электролитного равновесия выражаются гиперкалие- мией (при повторной рвоте и профузном поносе, напротив, возмож­на гипокалиемия), гипермагниемией и снижением уровня кальция и натрия. Особую опасность представляет развитие гиперкалиемии, проявляющейся клинически парестезиями, мышечной гипотонией, гипо- или арефлексией, фибриллярными подергиваниями отдельных мышц, тоническими судорогами, приглушением сердечных тонов, брадикардией, аритмией и др.; на ЭКГ - высокоамплитудными зуб­цами Т, расширением комплекса QRS и удлинением интервала P-Q, в тяжелых случаях - развитием желудочковой фибрилляции и оста­новкой сердца (см. приложение). Повышение калия в сыворотке крови до 6,5 ммоль/л рассматривают как критическое.

На развивающуюся уремическую интоксикацию могут указывать: нарастающая адинамия, заторможенность вплоть до развития комы, анорексия, диспептические проявления, присоединение токсическо­го стоматита и гастроэнтерита, дыхание Куссмауля, в сыворотке крови - повышение содержания мочевины и/или креатинина см."Геморрагический шок и коллапс"

В олигоанурической стадии ОПН в анализах периферической крови отмечается анемия, снижение гематокрита. Мочевой синдром характе­ризуется гипоизостенурией, протеинурией с гематурией и лейкоциту- рией. Основные причины летальных исходов: гипергидратация с раз­витием отека мозга, легких, гиперкалиемия (остановка сердца), де- компенсированный ацидоз (реже - алкалоз), интоксикация, сепсис.

Полиурическая стадия ОПН (стадия восстановления диуреза) ха­рактеризуется постепенным увеличением диуреза с последующим снижением азотемии. Вследствие полиурии, в связи с несостоятель­ностью канальцев, могут возникать электролитные нарушения (ги­покалиемия, гипокальциемия и др.), опасная дегидратация с поте­рей массы тела, в связи с чем эту стадию также часто называют критической. Клинические проявления гипокалиемии: вялость, за­торможенность, мышечная гипотония, гипорефлексия, возможны па­резы, сердечные нарушения (брадикардия, нарушения проводимос­ти); на ЭКГ - уплощение и инверсия зубца Т, увеличение выступа зубца U и прогиб сегмента ST (см. приложение). В полиурической стадии летальный исход возможен от остановки сердца (гипокалие­мия) или от септического процесса.

Лечение ребенка с развившейся ОПН проводится в условиях специ­ализированного отделения гемодиализа или реанимационного отделе­ния дифференцированно в зависимости от стадии процесса и этиоло­гического фактора.

Неотложная помощь:

Начальная стадия ОПН

1 Лечение основного заболевания. При гиповолемии и шоке - вос­становление ОЦК растворами реополиглюкина (полиглюкина), Ю/о глюкозой, 0,9% натрия хлорида по общепринятым принципам под контролем ЦВД, АД, диуреза.

  1. С целью стимуляции диуреза:

-      при гиповолемии 15% раствор маннитола в дозе 0,2-0,4 г/кг (по сухому веществу) в/в капельно; при отсутствии повышения диуреза после введения половины дозы - дальнейшее его введе­ние противопоказано; маннитол также противопоказан при сер­дечной недостаточности и при гиперволемии,

-   на фоне достаточного восполнения ОЦК 2% раствор лазикса в дозе 2 мг/кг в/в; если ответа нет - через 2 часа введение повторить в двойной дозе; с целью усиления диуретического эффекта лазикса возможно одновременное введение в/в титро­ванного допамина в дозе 1-4,5 мкг/кг в мин.

  1. Назначение препаратов, улучшающих почечный кровоток:

-      2,4% раствор эуфиллина 1,0 мл/год жизни в сутки в/в;

-   2% раствор трентала в дозе 1-2 мг/кг в/в или 0,5% раствор курантила в дозе 3-5 мг/кг в/в.

Олигоанурическая стадия ОПН

  1. Показания к экстренному гемодиализу:

-      мочевина сыворотки крови выше 24 ммоль/л, креатинин сы­воротки крови выше 0,5 ммоль/л, а также суточный прирост в плазме крови мочевины более 5 ммоль/л, креатинина о- лее 0,18 ммоль/л в сут;

-      гиперкалиемия выше 6,0-6,5 ммоль/л; гипонатриемия менее 120 ммоль/л;

-  ацидоз с pH крови менее 7,2 и дефицитом оснований (BE) более 10 ммоль/л;

-  суточное увеличение массы тела более чем на 5-7%; отек легких или мозга;

отсутствие положительной динамики на фоне консервативного лечения (сохраняющаяся более 2 суток анурия).

И. Консервативное лечение при отсутствии показаний к гемодиа лизу:

1. Количество жидкости на сутки = диурез предыдущего дня + потери при перспирации + экстраренальные потери,

где потери при перспирации -25 мл/кг в сутки или из расчета в мл/кг за час:

-  у новорожденных - 1,5 мл/кг час;

-  до 5 лет - 1,0 мл/кг час;

-  старше 5 лет — 0,5 мл/кг час.

Потери экстраренальные:

-  неучтенные потери со стулом и рвотой - 10-20 мл/кг в сут;

-  на каждые 10 дыханий свыше возрастной нормы - 10 мл/кг в сут;

-         на каждый градус температуры тела выше 37°С - 10 мл/кг в сут. При отсутствии рвоты 60-70% суточного объема жидкости дают

внутрь, остальное - внутривенно. Инфузионная терапия проводится глюкозо-солевыми растворами (1/5 от объема - реополиглюкин).

Белковые препараты, растворы, содержащие калий (дисоль, три- соль, ацесоль, раствор Рингера, калия хлорид и др.), при анурии противопоказаны!

Контроль массы тела через 12 часов: при адекватной водной на­грузке колебания массы тела не превышают 0,5-1%.

  1. Коррекция метаболического ацидоза:

см."Особо опасные инфекции"

-  промывание желудка 2% раствором натрия бикарбоната и на­значение того же раствора внутрь (0,12 г/кг в сутки сухого вещества) дробно в 4-6 приемов;

-  под контролем показателей КОС 4% раствор натрия бикарбона­та в/в капельно за сутки в количестве (в мл) равном:

BE (ммоль/л) х массу тела (в кг) х 0,3.

  1. При угрожаемой гиперкалиемии (быстро нарастающей или выше Ъ ммоль/л) ввести:

-  10% раствор глюконата кальция 20 мг/кг (0,2 мл/кг) в/в мед­ленно в течение 5 мин, можно повторить дважды;

-  20% раствор глюкозы в дозе 4-5 мл/кг с инсулином (1 ЕД на 5 г введенной глюкозы);

-  4% раствор натрия бикарбоната в дозе 1-2 мэкв/кг (2-4 мл/кг) в/в капельно в течение 20 мин (не применять вместе с глюкона­том кальция, чтобы не было выпадения осадка в шприце);

-  назначение внутрь осмотического слабительного (сорбитол, ксилит).

Лечение осложнений: отека легких, отека мозга.

5. С профилактической целью назначение антибактериальной те­рапии короткими курсами по 5 дней в половинной дозе от сред­нетерапевтической, между курсами перерывы в 1-2 дня; не на­значать нефротоксичных антибиотиков и тех, которые выводятся преимущественно почками (аминогликозиды, тетрациклины, ме- тициллин, цефалоспорины I поколения и др.).

Полиурическая стадия ОПН

В полиурической стадии ОПН необходимо проводить коррекцию водно-солевого обмена с восполнением жидкости и электролитов, соответственно потерям.

Госпитализация больных с олигоанурией в состоянии шока в реа­нимационное отделение, совместное ведение с врачами отделения гемодиализа. При ренальной анурии госпитализация в стационар, где есть аппарат «искусственная почка», при обтурационной анурии - в хирургический стационар. При анурии, вызванной тяжелой сер­дечной недостаточностью, срочная госпитализация в соматическое отделение.

Поделитесь с друьями

Новости с картинками


Все же основным секретом нашего похудения является......
Сколько разных вкусностей можно приготовить с поле......
Про вкусные блюда из капусты брокколи и целеб......
Многие женщины сталкивались с молочницей. Это......
Нельзя употреблять сахар, алкоголь, соль. Лучше, е......
Людям, имеющим 1 группу крови и наз......
Приготовить что-то вкусное без всякого использован......

 

kantrium.com | Finland | Helsinki | Denmark