forkredit.com | | vivaspb.com | finntalk.com
Яндекс.Метрика
Калькулятор расчета пеноблоков смотрите на этом ресурсе
Все о каркасном доме можно найти здесь http://stroidom-shop.ru
Как снять комнату в коммунальной квартире смотрите тут comintour.net

Острая надпочечниковая недостаточность

Острая недостаточность коры надпочечников — состояние, угрожающее жизни ребенка, тяжесть которого обусловлена резким и быстрым снижением концентрации глюко- и минера- локортикоидов с прогрессивно нарастающей дегидратацией, желудочно-кишечными расстройствами, сердечно-сосудистой недостаточностью и опасностью остановки сердца вслед­ствие гиперкалиемии.

Основные причины острой надпочечниковой недостаточности у детей:

1. Кровоизлияние или некроз в надпочечниках при тяжелых гной­но-воспалительных инфекционных заболеваниях (синдром Уотерхау­за-Фрид ериксена), преимущественно при менингококковой и стрепто­кокковой инфекциях.

  1. Родовая травма, асфиксия у новорожденных.

3. Кризы при врожденной дисфункции коры надпочечников (адреногенитальный синдром).

4. Стресс, травма, инфекционное заболевание при хронической гипофункции надпочечников.

  1. Тотальная адреналэктомия по поводу болезни Иценко-Кушинга.

6. Быстрая отмена глюкокортикоидов при длительном их употреб­лении вследствие различных заболеваний.

7. При обширных ожогах, массивном кровотечении, множествен­ных переломах.

Клиническая диагностика

Характерны, прежде всего, внезапность и острота нарастания тяже­сти состояния ребенка. Основные клинические проявления острой над­почечниковой недостаточности:

-    сосудистый коллапс, развивающийся пофазно (симпатикотони- ческая - ваготоническая - паралитическая фазы): быстро про­грессирующее снижение АД до 30-40 мм рт. .ст., пульс слабого наполнения, тоны сердца глухие, тахикардия с последующей брадикардией, акроцианоз, «мраморность» кожи, уменьшение диуреза вплоть до олигоанурии;

абдоминальный синдром: многократная рвота, обильный жид­кий стул без патологических примесей, схваткообразные боли в животе;

— неврологические расстройства: резкая слабость, мышечная ги­потония, адинамия, в дальнейшем — потеря сознания, судоро­ги, менингеальные симптомы, гипертермия, сменяющаяся в последующем гипотермией;

— кожно-геморрагический синдром: звездчатая геморрагическая сыпь, экхимозы, при синдроме Уотерхауза-Фридериксена — на коже туловища и конечностей пятна фиолетово-синюшного оттенка, может быть рвота «кофейной гущей», кровоточивость из мест инъекции.

Диагноз острой надпочечниковой недостаточности преимуществен­но клинический, поскольку времени на лабораторное подтвержде­ние, как правило, не остается. Лабораторные данные неспецифич­ны: гипонатриемия, гипохлоремия при одновременной гиперкалие- мии, гипогликемия, повышение остаточного азота и мочевины в сы­воротке крови, снижение pH крови, по коагулограмме — признаки П-Ш стадии ДВС-синдрома, ЭКГ — признаки гиперкалиемии (удлине­ние интервала P-Q, уширение комплекса QRS, высокий заостренный зубец Т — см. приложение), микропротеинурия, гематурия, может быть ацетонурия. см."Должностная инструкция медицинской сестры"

Дифференциальный диагноз проводят с кишечными инфекция­ми, отравлениями, коматозными состояниями различного генеза, ост­рыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Лечение должно быть начато немедленно, поскольку в исходе его играют роль минуты!

Неотложная помощь:

  1. Обеспечить доступ к вене и срочно ввести с целью регидратации:

— в/в струйно плазмозамещающие растворы: полиглюкин или реополиглюкин в дозе 10-15 мл/кг;

— затем наладить введение в/в капельно 5-10% раствора глюкозы и 0,9% раствора натрия хлорида в соотношении 1:1 или 1:2 (при резко выраженной дегидратации) из расчета 100-150 мл/кг в раннем возрасте, 80-100 мл/кг — в дошкольном возрасте и 50-70 мл/кг — в школьном возрасте (дозы суточные);

Не использовать препараты калия!

2. Одновременно с началом регидратации назначить заместитель­ную гормонотерапию гидрокортизоном (лучше!) или преднизолоном.

Суточные дозы глюкокортикостероидов при различных фазах коллапса:

Препарат                                Фазы коллапса:

Симпатикотоническая Ваготоническая Паралитическая Гидрокортизон      10 мг/кг          20-30 мг/кг                           40 мг/кг

Преднизолон                         2 мг/кг             3-5 мг/кг      8-10 мг/кг

Первая доза препарата составляет 50% от суточной:

-1/2 этой дозы ввести в/в струйно и

1/2 дозы ввести в/м для создания депо гормонов.

Оставшаяся доза распределяется равномерно через каждые 3-4 часа

(при тяжелом состоянии - через 2 часа в течение первых 6 часов).

  1. При некупирующейся сосудистой недостаточности или при от­сутствии цидрокортизона ввести:

' - раствор дезоксикортикостерона ацетата (ДОКСА) из расчета 1 мг/кг в сут в/м; первая доза - 50% от суточной, остальная часть вводится равномерно через 8 часов.

  1. Если АД не удается поднять, назначить:

-    микроструйное В/в введение допамина 8-10 мкг/кг в мин под контролем АД и ЧСС или

-     0,2% раствор норадреналина 0,1 мл/год жизни в/в или

-     1% раствор мезатона 0,1 мл/год жизни в/в.

  1. При судорогах и низком уровне сахара крови ввести 20-40% раствор глюкозы в дозе 2 мл/кг в/в струйно.
  2. Оксигенотерапия.
  3. Коррекция гемокоагуляционных нарушений в зависимости от - стадии ДВС-синдрома.
  4. Обязательно назначение антибактериальной терапии широкого спектра действия с профилактической или лечебной целью.

Госпитализация в реанимационное отделение на фоне проведения неотложных лечебных мероприятий.

Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность (ОПН) — остро развиваю­щийся потенциально обратимый синдром, характеризующийся внезапным тотальным нарушением функций почек в обеспече­нии гомеостаза, что проявляется клинически нарушениями водно­электролитного обмена и кислотно-основного состояния крови, нарастанием азотемии с развитием уремии, патологическим поражением практически всех систем и функций.

В зависимости от причины выделяют: преренальную, постреналь­ную и ренальную формы ОПН. Преренальная форма ОПН развива­ется в результате прекращения или недостаточного притока крови к почке и чаще возникает при кишечном токсикозе с эксикозом, при полиурии, шоке любой этиологии, застойной сердечной недо­статочности и др. Постренальная ОПН - при наличии препятствия оттоку мочи из почек (мочекаменная болезнь, объемный процесс, рубцы и др.), при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и др.

см."Заболевание органов дыхания"

Ренальная ОПН обусловлена патологическим процессом в самой поч­ке - гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, микротромбо­эмболии, острый тубулярный некроз и др.

При своевременном устранении преренальных и постренальных нарушений функция почек может быть полностью восстановлена, но если упускается время, то может развиться вторичное органиче­ское поражение почечной паренхимы. Так, например, острый ту­булярный некроз вследствие ишемии почек при некоррегируемой гиповолемии и артериальной гипотензии развивается в течение 2-6 часов. Для дифференциальной диагностики функциональной и органической ОПН при гиповолемии и шоке показано проведе­ние пробы с водной нагрузкой (Цыбулькин Э. К., 1998): в/в в те­чение 30 мин больному вводят объем жидкости, равный 2% мас­сы тела, в виде глюкозо-солевого раствора (5% раствор глюкозы и изотонический раствор натрия хлорида в соотношении 3:1 или 2:1), затем вводят лазикс в дозе 2 мг/кг. Трактовка пробы: в течение 2 часов после нагрузки ребенок должен выделить не менее 60% ее объема - восстановление диуреза свидетельствует о функ­циональной почечной недостаточности и гиповолемии.

Клиническая диагностика

Течение ОПН стадийное, при этом начальный период обычно длится от 3 часов до 3 дней, олигоанурический - от нескольких дней до 3 не­дель, полиурический - 1-6 недель и более (до 3 мес), стадия выздоров­ления - до 2 лет.

Начальная стадия ОПН (преданурическая - функциональная по­чечная недостаточность) проявляется симптомами основного забо­левания и снижением диуреза, еще не достигающим устойчивой олигурии. Для раннего распознавания перехода в олигоануриче- скую стадию ОПН необходимо учитывать почасовой диурез.

Олигурия — диурез менее 300 мл/м2 площади поверхности тела в сутки или менее 0,5 мл/кг в час, или меньше 1/3 от возрастного суточного диуреза (см. приложение). Анурия - диурез менее 60 мл/м2в сут или менее 50 мл/сут. Исключение составляют новорожденные в первые 3-4 дня жизни, когда диурез может отсутствовать даже у здоровых детей, а также новорожденные старше 7 дней и дети до 3 месяцев, когда олигурией считается уменьшение диуреза менее 1 мл/кг в час.

В олигоанурической стадии ОПН угрожающее состояние разви­вается, в первую очередь, за счет гипергидратации, нарушений элек­тролитного баланса и уремической интоксикации. Гипергидрата­ция может носить внеклеточный характер (нарастание массы тела, периферические и полостные отеки) и/или внутриклеточный (отек мозга, легких). Отек мозга (ангиоспастическая энцефалопатия) проявляется нарастанием головной боли, возбуждением, рвотой, сни­жением слуха и зрения, мышечными подергиваниями с повышени­ем тонуса и сухожильных рефлексов, в последующем - комой и су­дорогами. Другое реальное осложнение возникшей гидремии - ост­рая сердечная недостаточность по левожелудочковому типу вплоть до отека легких: внезапная одышка инспираторного типа, в легких рассеянные хрипы, тоны сердца приглушены, пульс частый, сла­бый (подробнее см. раздел «Отек легких»).

Нарушения электролитного равновесия выражаются гиперкалие- мией (при повторной рвоте и профузном поносе, напротив, возмож­на гипокалиемия), гипермагниемией и снижением уровня кальция и натрия. Особую опасность представляет развитие гиперкалиемии, проявляющейся клинически парестезиями, мышечной гипотонией, гипо- или арефлексией, фибриллярными подергиваниями отдельных мышц, тоническими судорогами, приглушением сердечных тонов, брадикардией, аритмией и др.; на ЭКГ - высокоамплитудными зуб­цами Т, расширением комплекса QRS и удлинением интервала P-Q, в тяжелых случаях - развитием желудочковой фибрилляции и оста­новкой сердца (см. приложение). Повышение калия в сыворотке крови до 6,5 ммоль/л рассматривают как критическое.

На развивающуюся уремическую интоксикацию могут указывать: нарастающая адинамия, заторможенность вплоть до развития комы, анорексия, диспептические проявления, присоединение токсическо­го стоматита и гастроэнтерита, дыхание Куссмауля, в сыворотке крови - повышение содержания мочевины и/или креатинина см."Геморрагический шок и коллапс"

В олигоанурической стадии ОПН в анализах периферической крови отмечается анемия, снижение гематокрита. Мочевой синдром характе­ризуется гипоизостенурией, протеинурией с гематурией и лейкоциту- рией. Основные причины летальных исходов: гипергидратация с раз­витием отека мозга, легких, гиперкалиемия (остановка сердца), де- компенсированный ацидоз (реже - алкалоз), интоксикация, сепсис.

Полиурическая стадия ОПН (стадия восстановления диуреза) ха­рактеризуется постепенным увеличением диуреза с последующим снижением азотемии. Вследствие полиурии, в связи с несостоятель­ностью канальцев, могут возникать электролитные нарушения (ги­покалиемия, гипокальциемия и др.), опасная дегидратация с поте­рей массы тела, в связи с чем эту стадию также часто называют критической. Клинические проявления гипокалиемии: вялость, за­торможенность, мышечная гипотония, гипорефлексия, возможны па­резы, сердечные нарушения (брадикардия, нарушения проводимос­ти); на ЭКГ - уплощение и инверсия зубца Т, увеличение выступа зубца U и прогиб сегмента ST (см. приложение). В полиурической стадии летальный исход возможен от остановки сердца (гипокалие­мия) или от септического процесса.

Лечение ребенка с развившейся ОПН проводится в условиях специ­ализированного отделения гемодиализа или реанимационного отделе­ния дифференцированно в зависимости от стадии процесса и этиоло­гического фактора.

Неотложная помощь:

Начальная стадия ОПН

1 Лечение основного заболевания. При гиповолемии и шоке - вос­становление ОЦК растворами реополиглюкина (полиглюкина), Ю/о глюкозой, 0,9% натрия хлорида по общепринятым принципам под контролем ЦВД, АД, диуреза.

  1. С целью стимуляции диуреза:

-      при гиповолемии 15% раствор маннитола в дозе 0,2-0,4 г/кг (по сухому веществу) в/в капельно; при отсутствии повышения диуреза после введения половины дозы - дальнейшее его введе­ние противопоказано; маннитол также противопоказан при сер­дечной недостаточности и при гиперволемии,

-   на фоне достаточного восполнения ОЦК 2% раствор лазикса в дозе 2 мг/кг в/в; если ответа нет - через 2 часа введение повторить в двойной дозе; с целью усиления диуретического эффекта лазикса возможно одновременное введение в/в титро­ванного допамина в дозе 1-4,5 мкг/кг в мин.

  1. Назначение препаратов, улучшающих почечный кровоток:

-      2,4% раствор эуфиллина 1,0 мл/год жизни в сутки в/в;

-   2% раствор трентала в дозе 1-2 мг/кг в/в или 0,5% раствор курантила в дозе 3-5 мг/кг в/в.

Олигоанурическая стадия ОПН

  1. Показания к экстренному гемодиализу:

-      мочевина сыворотки крови выше 24 ммоль/л, креатинин сы­воротки крови выше 0,5 ммоль/л, а также суточный прирост в плазме крови мочевины более 5 ммоль/л, креатинина о- лее 0,18 ммоль/л в сут;

-      гиперкалиемия выше 6,0-6,5 ммоль/л; гипонатриемия менее 120 ммоль/л;

-  ацидоз с pH крови менее 7,2 и дефицитом оснований (BE) более 10 ммоль/л;

-  суточное увеличение массы тела более чем на 5-7%; отек легких или мозга;

отсутствие положительной динамики на фоне консервативного лечения (сохраняющаяся более 2 суток анурия).

И. Консервативное лечение при отсутствии показаний к гемодиа лизу:

1. Количество жидкости на сутки = диурез предыдущего дня + потери при перспирации + экстраренальные потери,

где потери при перспирации -25 мл/кг в сутки или из расчета в мл/кг за час:

-  у новорожденных - 1,5 мл/кг час;

-  до 5 лет - 1,0 мл/кг час;

-  старше 5 лет — 0,5 мл/кг час.

Потери экстраренальные:

-  неучтенные потери со стулом и рвотой - 10-20 мл/кг в сут;

-  на каждые 10 дыханий свыше возрастной нормы - 10 мл/кг в сут;

-         на каждый градус температуры тела выше 37°С - 10 мл/кг в сут. При отсутствии рвоты 60-70% суточного объема жидкости дают

внутрь, остальное - внутривенно. Инфузионная терапия проводится глюкозо-солевыми растворами (1/5 от объема - реополиглюкин).

Белковые препараты, растворы, содержащие калий (дисоль, три- соль, ацесоль, раствор Рингера, калия хлорид и др.), при анурии противопоказаны!

Контроль массы тела через 12 часов: при адекватной водной на­грузке колебания массы тела не превышают 0,5-1%.

  1. Коррекция метаболического ацидоза:

см."Особо опасные инфекции"

-  промывание желудка 2% раствором натрия бикарбоната и на­значение того же раствора внутрь (0,12 г/кг в сутки сухого вещества) дробно в 4-6 приемов;

-  под контролем показателей КОС 4% раствор натрия бикарбона­та в/в капельно за сутки в количестве (в мл) равном:

BE (ммоль/л) х массу тела (в кг) х 0,3.

  1. При угрожаемой гиперкалиемии (быстро нарастающей или выше Ъ ммоль/л) ввести:

-  10% раствор глюконата кальция 20 мг/кг (0,2 мл/кг) в/в мед­ленно в течение 5 мин, можно повторить дважды;

-  20% раствор глюкозы в дозе 4-5 мл/кг с инсулином (1 ЕД на 5 г введенной глюкозы);

-  4% раствор натрия бикарбоната в дозе 1-2 мэкв/кг (2-4 мл/кг) в/в капельно в течение 20 мин (не применять вместе с глюкона­том кальция, чтобы не было выпадения осадка в шприце);

-  назначение внутрь осмотического слабительного (сорбитол, ксилит).

Лечение осложнений: отека легких, отека мозга.

5. С профилактической целью назначение антибактериальной те­рапии короткими курсами по 5 дней в половинной дозе от сред­нетерапевтической, между курсами перерывы в 1-2 дня; не на­значать нефротоксичных антибиотиков и тех, которые выводятся преимущественно почками (аминогликозиды, тетрациклины, ме- тициллин, цефалоспорины I поколения и др.).

Полиурическая стадия ОПН

В полиурической стадии ОПН необходимо проводить коррекцию водно-солевого обмена с восполнением жидкости и электролитов, соответственно потерям.

Госпитализация больных с олигоанурией в состоянии шока в реа­нимационное отделение, совместное ведение с врачами отделения гемодиализа. При ренальной анурии госпитализация в стационар, где есть аппарат «искусственная почка», при обтурационной анурии - в хирургический стационар. При анурии, вызванной тяжелой сер­дечной недостаточностью, срочная госпитализация в соматическое отделение.

Поделитесь с друьями

RAXO All-mode PRO

Октябрь 17, 2018
Изображение по умолчанию
Практическая педиатрия

Аптечка для новорожденного

Вот и подходят к завершению ваши «9 месяцев надежды, 9 месяцев любви». Совсем скоро вы увидите свое чудо! К этой долгожданной встрече нужно подготовиться заранее, в том числе, собрать аптечку для малыша.
далее
Октябрь 17, 2018
Изображение по умолчанию
Практическая педиатрия

Кормите грудью как можно дольше

Поговорим о естественном вскармливании, таком популярном сегодня явлении. Этот процесс, безусловно, приятен и полезен не только для ребенка, но и для самой женщины.
далее
Октябрь 03, 2018
Практическая педиатрия

Что делать если у мамы мало молока?

Все мамы знают, что самая лучшее, что они могут дать своему ребенку – это грудное молоко.
далее
Октябрь 03, 2018
Практическая педиатрия

Часто болеющий ребенок. Как это предотвратить?

В современной педиатрии уже прочно укоренилось такое понятие, как ЧБД – часто болеющие дети. И количество таких детей, к сожалению, увеличивается с каждым годом.
далее

Уход за больным ребенком

Сен 14, 2018 40
Как говорится, человек, обладающий культурой здоровья, не должен допускать болезни. Это…

Иммунная система

Июль 11, 2018 326
Когда в семье один человек заболевает гриппом, то его родные могут поголовно также слечь…

Массаж ребенка

Фев 10, 2018 409
При массаже ребенка в возрасте до 1 года применяются все те же тактики массажа, что и для…

Детские ожоги и их опасность

Фев 09, 2018 563
Согласно тревожной статистике из общего числа людей, которые получили ожоги, практически…

Отравления у детей

Янв 21, 2017 971
Изображение по умолчанию
Большинство отравлений в детском возрасте носит случайный ха­рактер и приходится на…

Острые аллергические реакции

Янв 21, 2017 1196
Изображение по умолчанию
Анафилактический шок, Отек Квинке, Крапивница, Синдром Лайелла

Остановка наружных кровотечений, Транспортировка при переломах

Янв 21, 2017 695
Изображение по умолчанию
На догоспитальном этапе чаще всего необходима временная оста­новка наружного…

Первичная сердечно-легочная реанимация у детей

Янв 21, 2017 661
Изображение по умолчанию
При развитии терминальных состояний своевременное и пра­вильное проведение первичной…

DisplayNews

Июль 25, 2018
Берегите сердце и сосуды Super User

Электрокардиография

Сердце, вне всяких сомнений, является одним из самых важных органов в теле человека. Без него мы просто не сможем прожить и нескольких секунд. И жизненно необходимо, чтобы этот «моторчик» продолжал работать, как можно дольше, и без сбоев.
Июль 23, 2018
Берегите сердце и сосуды Super User

Профилактика Инсульта

Воспользуйтесь советами и рекомендациями Профилактики Инсульта. Уберечся от болезни гораздо проще чем потом бороться с ней. Инсульт уже давно занял первые позиции из числа заболеваний, представляющих критичную опасность для жителей нашей планеты.

Артериальное Давление

Июль 13, 2018 337
Для борьбы с повышенным артериальным давлением одного медикаментозного лечения…

Почему сердце бьется медленно

Апр 06, 2017 1401
Почему сердце бьется медленно
Каждому человеку необходимо отслеживать и учитывать показатели, которые отражают…

Когда давление понижено

Март 04, 2017 1194
Изображение по умолчанию
Вегетососудистая гипотония может возникнуть при депрессии, неврозе, хронической…

Укрепляем сердечную мышцу

Фев 15, 2017 456
Изображение по умолчанию
Сердце у человека — это не что иное, как простая мышца. И поэтому, ее можно укрепить,

 

kantrium.com | Finland | Helsinki | Denmark