forkredit.com | | vivaspb.com | finntalk.com
Яндекс.Метрика
Калькулятор расчета пеноблоков смотрите на этом ресурсе
Все о каркасном доме можно найти здесь http://stroidom-shop.ru
Как снять комнату в коммунальной квартире смотрите тут comintour.net
Калькулятор расчета пеноблоков смотрите на этом ресурсе
Все о каркасном доме можно найти здесь http://stroidom-shop.ru
Как снять комнату в коммунальной квартире смотрите тут comintour.net

Острые нарушения кровообращения

Обморок, Коллапс, Шок, Отек легких, Одышечно-Цианотический приступ, Синдром Морганьи-Эдамса-Стокса, Гипертонический кризис 

1.Обморок

синкопальное состояние— внезапная кратковремен­ная потеря сознания с утратой мышечного тонуса вследствие преходящих нарушений мозгового кровообращения.

Наиболее частые причины обмороков у детей:

  1. Синкопе вследствие нарушения нервной регуляции сосудов: ва­зовагальные, ортостатические, синокаротидные, рефлекторные, си­туационные, при гипервентиляционном синдроме.
  2. Кардиогенные синкопе при:

-      брадиаритмиях (атриовентрикулярная блокада П-Ш степени с п- риступами Морганьи-Эдамса-Стокса, синдром слабости синусо­вого узла);

-      тахиаритмиях (пароксизмальная тахикардия, в том числе при синдроме удлиненного интервала QT, мерцательная аритмия);

-      механическом препятствии кровотоку на уровне сердца или круп­ных сосудов (стеноз аорты, гипертрофический субаортальный сте­ноз, недостаточность аортальных клапанов и др.).

  1. Гипогликемические синкопе.
  2. Цереброваскулярные и др.

2.Клиническая диагностика

Обморокуможет предшествовать пресинкопальное состояние (ли- потимия): чувство дискомфорта, тошнота, зевота, потливость, сла­бость в ногах, потемнение в глазах, мелькание «мушек» перед гла­зами, нарастающее головокружение, шум или звон в ушах, онеме­ние конечностей. Если ребенок успевает сесть или лечь, то приступ не развивается полностью, а ограничивается состоянием оглушен­ности, зевотой, тошнотой.

Синкопальное состояние характеризуется потерей сознания — ре­бенок не вступает в контакт. Резко снижен мышечный тонус, лицо бледное, зрачки расширены, пульс слабого наполнения, АД сниже­но, тоны сердца приглушены, частота и ритм сердечных сокращений могут быть различны, дыхание поверхностное. Глубокий обморок может (редко) сопровождаться кратковременными тоническими судорогами. Восстановление сознания происходит быстро в гори­зонтальном положении. В постсинкопальном периоде дети отмечают слабость, головную боль, сохраняется бледность, артериальная гипо­тония.

Таким образом, основные признаки обморочного состояния: внезапвнезап­ность развития; кратковременность (от нескольких секунд до 3-5 мин); обратимость: быстрое и полное восстановление сознания - ребенок ори­ентируется в окружающем, помнит обстоятельства, предшествующие потере сознаниясм."Современные принципы фармокотерапии"

Чаще обморокам подвержены дети с вегето-сосудистой дистонией в препубертатном и пубертатном возрасте. Наиболее распространен­ными являются вазовагальные, ортостатические и синокаротидные син­копе. Вазовагальные синкопе проявляются при типичных провоциру­ющих ситуациях (боль, страх перед манипуляциями, вид крови, дли­тельное пребывание в душном помещении и др.); в основе лежит уси­ление активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы с резким падением периферического тонуса сосудов. Ортоста­тические синкопе развиваются при переходе из горизонтального поло­жения в вертикальное у детей с недостаточными компенсаторными механизмами регуляции сосудистого тонуса. Синокаротидные синко­пе провоцируются резкими поворотами и наклонами головы, сжатием в области шеи; в основе - повышенная чувствительность каротидных синусов и рефлекторное урежение ЧСС и/или АД.

В каждом конкретном случае требуется исключение других при­чин внезапной потери сознания. Глубокие обморочные приступы, сопровождаемые судорогами, необходимо отличать от эпилепсии, для которой характерны потеря сознания, гиперсаливация, непро­извольные мочеиспускание и/или дефекация, амнезия обстоятельств пароксизма. Изменения ЧСС, АД, пульса не характерны.

Для таких сердечно-сосудистых заболеваний, как стеноз аорты, гипертрофическая кардиомиопатия, особенно характерно возникно­вение обмороков во время физической нагрузки. В случае аритмо- генных причин синкопе у больного могут отмечаться «перебои» сер­дечного ритма. Для исключения кардиального генеза обморока не­обходимо во всех случаях контролировать частоту пульса и, по воз­можности, экстренно записать ЭКГ.

О состоянии гипогликемии следует подумать в том случае, если приступу предшествовал большой перерыв в приеме пищи (на­пример, в утренние часы) или приступ развился у ребенка после интенсивной физической или эмоциональной нагрузки. В пост­синкопальном периоде обращает внимание длительно сохраняюща­яся сонливость, мышечная слабость, головная боль. Диагноз под­тверждается при обнаружении сниженного уровня сахара в крови менее 3,3 ммоль/л или терапией ex juvantibus.

Неотложная помощь:

1. Уложить ребенка горизонтально,  приподняв ножной конец на 40-50 . Расстегнуть воротничок, ослабить пояс и другие детали одежды, оказывающие давление на тело. Обеспечить доступ свежего воздуха.

  1. Использовать рефлекторные воздействия:

-   обрызгать лицо водой или похлопать по щекам влажным поло- тенцем,

-   дать вдохнуть пары нашатырного спирта.

При выходе из этого состояния дать выпить горячий сладкий чай..

  1. Ири затянувшемся обмороке назначить:

-      10% раствор кофеина-бензоата натрия О,1 мл/год жизни п/к или раствор кордиамина О.1 мл/год жизни п/к.

  1. При выраженной артериальной гипотензии ввести 1% раствор

мезатона О.1 мл/год жизни в/в струйно.

  1. При гипогликемическом состоянии ввести 20-40% раствор глю­козы 2 мл/кг в/в струйно.

При выраженной брадикардии и приступе Морганьи-Эдамса-Сто- кса провести первичные реанимационные мероприятия: непрямой массаж сердца, введение 0,1% раствора атропина 0,01 мл/кг в/в струйно

см."Терминальные состояния"

3.Коллапс

Угрожающая жизни острая сосудистая недостаточность, характеризующаяся резким снижением сосудистого то­нуса, уменьшением объема циркулирующей крови, признаками гипоксии мозга и угнетением жизненно важных функций.

Наиболее частые причины коллапса у детей:

1.   Тяжелое течение острой инфекционной патологии (кишечная инфекция, грипп, ОРВИ, пневмония, пиелонефрит, ангина и др )

2.  Острая надпочечниковая недостаточность.

3. Передозировка гипотензивных средств.

4. Острая кровопотеря.

5. Тяжелая травма.

Клиническая диагностика

Клиника коллапса развивается, как правило, в период разгара ос­новного заболевания и характеризуется прогрессивным ухудшением общего состояния больного. В зависимости от клинических проявлений условно выделяют три фазы (варианта) коллапса: симпатотони- ческий, ваготонический и паралитический.

Симпатотонический коллапс обусловлен нарушением перифери­ческого кровообращения вследствие спазма артериол и централизации кровообращения, компенсаторного выброса катехоламинов. Для него характерны: возбуждение ребенка, повышенный мышечный тонус, блед­ность и мраморность кожных покровов, похолодание кистей и стоп, тахикардия, АД нормальное или повышенное. Однако эти симптомы кратковременны, и коллапс чаще диагностируется в следующих фазах.

При ваготоническом коллапсе отмечается значительное расшире­ние артериол и артерио-венозных анастомозов, что сопровождается депонированием крови в Капиллярном русле. Клинически характер­ны заторможенность, адинамия, снижение мышечного тонуса, вы­раженная бледность кожи с мраморностью, серо-цианотичным ко­лоритом, выраженный акроцианоз, резкое падение АД, пульс слабо­го наполнения, нередко брадикардия, шумное и учащенное дыхание типа Куссмауля, олигурия.

Паралитический коллапс обусловлен пассивным расширением к - пилляров вследствие истощения механизмов регуляции кровообра­щения Для этого состояния характерны: отсутствие сознания с уг­нетением кожных и бульбарных рефлексов, появление на *ожету­ловища и конечностей сине-багровых пятен, брадикардия, бради ™Гс переходом в периодическое дыхание Чейн-Стокса, АД падает до критических цифр, пульс нитевидный, анурия. При отсутствии неотложной помощи наступает летальный исход.

Лечебные мероприятия должны быть начаты незамедлительно.

см."Должностная инструкция медицинского сиатистика"

Неотложная помощь:

  1.   Уложить ребенка горизонтально на спину со слегка запрокину­той головой, обложить теплыми грелками и обеспечить приток све- жвго воздуха.

2      Обеспечить свободную проходимость верхних дыхательных пу­тей: провести ревизию ротовой полости, снять стесняющую одежду.

    3.      При явлениях симпатотонического коллапса необходимо.

а)         снять спазм периферических сосудов в/м введением спазмоли­тиков:

-      2% раствор папаверина 0,1 мл/год жизни или

-      0,5% раствор дибазола 0,1 мл/год жизни или

-      раствор но-шпы 0,1 мл/год жизни;

б)         при нейротоксикозе, острой надпочечниковой недостаточности уже в этой фазе необходимо назначение глюкокортикоидов в/в струйно или в/м:

-      гидрокортизон (предпочтительнее!) в разовой дозе 4 мг/кг или

преднизолон в дозе 1-2 мг/кг

  1. При явлениях ваготонического и паралитического коллапса:

а)         обеспечить доступ к периферической вене и начать инфузионную терапию раствором реополиглюкина или кристаллоидами (0,9% расвор натрия хлорида или раствор Рингера) из расчета 20 мл/кг в течение 20-30 мин;

б)         одновременно ввести глюкокортикостероиды в разовой дозе:

-     гидрокортизон 10-20 мг/кг в/в или

-     преднизолон 5-10 мг/кг в/в или в/м, или в мышцы дна полости

-     дексаметазон 0,3-0,6 мг/кг (в 1 мл 0,4% раствора - 4 мг) в/в

или в/м;                                                                                    '

, в) при некупирующейся артериальной гипотензии:

-    повторно ввести в/в капельно 0,9% раствор натрия хлорида или раствор Рингера в объеме 10 мл/кг в сочетании с раствором реополиглюкина 10 мл/кг под контролем ЧСС, АД и диуреза;

-    назначить 1% раствор мезатона 0,1 мл/год жизни в/в струйно медленно или

-    0,2% раствор норадреналина 0,1 мл/год жизни в/в капельно (в оU мл 5/о раствора глюкозы) со скоростью 10-20 капель в мин (в очень тяжелых случаях - 20-30 капель в мин) под контролем АД.

Введение норадреналина п/к и в/м не рекомендуется из-за опас­ности возникновения некроза на месте инъекции (только в исклю­чительных случаях, когда невозможно ввести в вену).

5. При отсутствии эффекта от проводимых мероприятий в/в титрованное введение допамина в дозе 8-10 мкг/кг в мин под контролем АД и ЧСС

        6.      По показаниям - проведение первичной сердечно-легочной реа­нимации.         

Госпитализация в реанимационное отделение после оказания неотложных мероприятий.

4.Шок

Шокостро развивающийся, угрожающий жизни патологичес­кий процесс, характеризующийся прогрессирующим снижением тканевой перфузии, тяжелыми нарушениями деятельности ЦНСкровообращения, дыхания и обмена веществ.

В современной клинической практике дифференцируют возмож­ные причины развития шока:

1. Уменьшение общего объема крови (гиповолемический шок) вследствие кровотечения или обезвоживания при потерях из желу­дочно-кишечного тракта (рвота, диарея), полиурии, при ожогах и др.


Основной патогенетический механизм - недостаточность преднагрузки сердца из дефицита венозного притока.

2 Депонирование крови в венозных бассейнах (распределитель­ный или вазогенный шок) при анафилаксии, острой надпочечнико­вой недостаточности, сепсисе, нейрогенном или токсическом шоке. Ведущий патогенетический механизм - недостаточность постнагруз­ки сердца.

3. Малый сердечный выброс (кардиогенный шок) вследствие несо­стоятельности насосной функции сердца, а также в результате об­струкции венозного притока к сердцу или сердечного выброса (об­структивный шок) при заболеваниях перикарда, напряженном пневмотораксе и др.

Клиническая диагностика

Шок любой этиологии характеризуется фазностью развития рас­стройств периферического кровообращения, однако конкретная при­чина шока накладывает отпечаток на взаимоотношения между ста­диями и продолжительностью каждой из них. Ранняя (компенсиро­ванная) фаза шока проявляется у ребенка тахикардией в сочетании с нормальным или несколько повышенным АД, бледностью или «мра- морностью» кожи, холодными конечностями, пепельно-цианотич- ной окраской губ и ногтевых лож, диурез сохранен. Сознание ясное, нередко отмечаются состояние тревоги, психомоторное беспокойство.

Для фазы выраженного шока характерны заторможенность ребен­ка, систолическое АД менее 80 мм рт. ст., пульс нитевидный, тахи­кардия до 150% от возрастной нормы, тахипное, резкая бледность

кожи, отчетливый акроцианоз, олигурия.

Поздняя (декомпенсированная) фаза характеризуется снижением систолического АД менее 60 мм рт. ст., распространенным цианозом кожи и слизистых оболочек, «гипостазами», ануриеи. Больной на­ходится в состоянии прострации, ко всему безучастен, возможны нарушения сознания вплоть до развития комы. В дальнейшем раз­вивается клиника агонального состояния.

Последовательное развитие фаз шока прослеживается не всегда. Нередко ранняя фаза просматривается, и фиксируется уже поздняя фаза Выявление ранней фазы требует «шоковой настороженности», правильной клинической оценки тех патологических состоянии, ко­торые потенциально угрожают развитием шока. При этом прихо­дится учитывать типы шока и разные темпы его прогрессирования. Ранняя фаза достаточно полно выявляется при сосудистом генезе шока и менее манифестна при первичной гиповолемии. При бур­ном течении анафилактического шока, так же как и молниеносной форме инфекционно-токсического шока, ранняя фаза практически отсутствует.

см."Календарь профилактических прививок"

Проводимая терапия зависит от варианта шока и требует коррек­ции основного заболевания. Незамедлительного начала лечебных мероприятий требуют, в первую очередь, состояния с декомпенсацией кровообращения, на что указывают следующие признаки: бледная кожа холодный липкий пот, снижение температуры конечностей, частый нитевидный пульс, артериальная гипотензия, уменьшение диуреза

Особенности оказания экстренной помощи при наиболее частых в практике педиатра гиповолемическом шоке при токсикозе с экси- козом, диабетической кетоацидотической коме, геморрагическом шоке, анафилактическом шоке, инфекционно-токсическом шоке при менингококцемии рассматриваются в соответствующих разделах. В этом разделе приводятся общие для всех видов шока первоочеред­ные неотложные мероприятия.

Неотложная помощь:

  1. Уложить больного в горизонтальное положение с приподняты- ми под углом 15-20 нижними конечностями.
  2. Обеспечить свободную проходимость верхних дыхательных путей.

3. Дать увлажненный 100% кислород через плотно прилегающую

маску или носовой катетер.

ингера, 0,9/о раствор натрия хлорида) и коллоидными растворами (реополиглюкин, полиглюкин, 5% альбумин).

Выбор стартового препарата, объем и соотношение растворов оп­ределяются как патогенетическим вариантом шока, так и основным за одеванием. Инфузионная терапия проводится под контролем ЧСС АД, аускультативной картины в легких, диуреза.

Если эти параметры улучшились, в/в введение жидкости следует продолжить.

Если в процессе инфузионной терапии появляются хрипы в лег­ких, нарастают тахикардия и одышка - немедленно прекратить инфузию и провести коррекцию (см. отек легкого).

6. После начала инфузионной терапии при артериальной гипотен­зии назначить в/в титрованно допамин в дозе 6-8-10 мкг/кг в мин под контролем АД и ЧСС.

Первоначально необходимо приготовить «матричный» раствор- офи­циальный раствор (содержащий в 1 мл 40 мг) развести в 100 раз - 1,0 мл на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. Препарат вводится в/в капельно или микроструйно с помощью инфузионных насосов. Дозировка (скорость в/в введения) допамина за­висит от задач терапии и подбирается индивидуально. Переливание этого раствора в дозе 0,3 мл/кг в час (1-2 мкг/кг в мин) обеспечивает периферические сосудорасширяющие эффекты допамина (повышает ди­урез). Такое разведение в дозе 0,6 мл/кг в час (3-5 мкг/кг в мин) ока­жет кардиостимулирующий эффект (увеличивает минутный объем кро­ви), а 1,2 мл/кг в час (8-10 мкг/кг в мин) - сосудосуживающий.

7. Проводить коррекцию сопутствующих состояний (даже если они не установлены твердо, но высоковероятны): гипогликемии в/в введе­нием 20-40% раствора глюкозы в дозе 2 мл/кг; метаболического аци­доза под контролем КОС; надпочечниковой недостаточности (см. соот­ветствующий раздел).

8. При необходимости проведение комплекса мероприятии сердечно- легочной реанимации.

Госпитализация в реанимационное отделение.

5.Отек легких кардиогенный

Отек легких (кардиогенный)- критическое состояние, обуслов­ленное нарастающей левожелудочковой недостаточностью, при­водящей к гипертензии в малом круге кровообращения и застою в легких.

Основные причины отека легких как следствие острой левожелу­дочковой недостаточности:

1. Заболевания миокарда в стадии декомпенсации (миокардиты, кардиомиопатии различного генеза).

2 Гемодинамическая перегрузка объемом левых отделов сердца при пороках сердца: дефектах межпредсердной и межжелудочковой перегородок; открытом аортальном протоке; недостаточности аор­тального и митрального клапанов.

  1. Гемодинамическая перегрузка давлением левых отделов сердца при пороках сердца: коарктации аорты; стенозах митрального и аор­тального клапанов; гипертрофической кардиомиопатии; опухолях сердца; злокачественной артериальной гипертензии.
  2. При нарушениях ритма сердца (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия).

Клиническая диагностика

Отек легких характеризуется последовательным течением стадий, интерстициальной (сердечная астма) и альвеолярной. Приступ сердеч­ной астмы развивается внезапно, чаще в ночные (предутренние) часы. Ребенок беспокоен, жалуется на стеснение в груди, нехватку воздуха, страх смерти. Занимает вынужденное положение: сидит с опущенными ногами. Отмечается мучительный кашель со скудной мокротой. Одышка по смешанному типу. При аускультации жесткое дыхание диффузные сухие хрипы. Постоянный симптом - нарастающая тахи­кардия с изменением соотношения ЧСС и ЧДД более 3:1. Приступ длится от нескольких минут до нескольких часов.

При прогрессировании процесса развивается альвеолярная стадия оте­ка легких. Состояние ребенка критическое. Нарастают бледность и ци­аноз кожных покровов и видимых слизистых. При кашле из ротовой полости выделяется розовая пенистая мокрота. Дыхание поверхност­ное, частое, клокочущее с участием вспомогательной мускулатуры. При аускультации в легких большое количество влажных разнокалиберных хрипов.

Со стороны сердца приглушенность тонов, ритм галопа. Пульс нитевидный, АД может быть несколько повышено или на обычных цифрах, при продолжительных и тяжелых приступах - понижается.


Дифференциальная диагностика в интерстициальной стадии отека легких проводится с приступом бронхиальной астмы (таблица 4) а в альвеолярной стадии - с некардиогенным отеком легкого (рес­пираторный дистресс-синдром взрослых). Последний встречается в детской практике значительно чаще, чем кардиогенный, и разви- вается при токсикозе, ДВС-синдроме, при всех видах шока, утоплении, отравлении бензином, керосином, скипидаром и др

Неотложная помощь:

1. Придать больному возвышенное положение полусидя с опу­щенными ногами. Можно наложить на нижние конечности (бедра) нетугие жгуты для задержки венозной крови на 15-20 мин (пульс на артерии дистальнее жгута должен сохраняться!); в последую­щем степень натяжения жгута постепенно уменьшить.

2. Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, удалив изо рта слизь марлевым тампоном.

  1. Оксигенотерапия увлажненным 100% кислородом.

4. Для уменьшения пенообразования провести ингаляцию кисло­родом, пропущенным через 30% этиловый спирт, или с 2-3 мл 10% спиртового раствора антифомсилана в течение 15 мин.

5. При нерезко выраженном застое в легких, при АД высоком или нормальном назначить:

-    нитроглицерин по 1/2-1 таблетке под язык;

-     1% раствор лазикса 0,1-0,2 мл/кг (1-2 мг/кг) в/м или в/в струйно.

При отсутствии эффекта через 15-20 мин можно повторить введе­ние препаратов.

-   0,5% раствор седуксена 0,02-0,05 мл/кг (0,1-0,3 мг/кг) в/м или в/в струйно или 1% раствор промедола или морфина 0,1 мл/год жизни в/м или в/в (детям старше 2 лет при отсутствии симпто­мов угнетения дыхания).

6. При снижении АД ввести 3% раствор преднизолона 2-3 мг/кг в/в струйно.

7. При нарастающей клинике отека легких, в зависимости от уров­ня АД, проводить дифференцированную кардиотоническую терапию.

При пониженном АД и гипокинетическом варианте миокардиаль­ной недостаточности:

-   допамин в дозе 3-6 мкг/кг/мин в/в титрованно или добутамин (добутрекс) в дозе 2,5-8 мкг/кг/мин в/в титрованно;

-   поляризующая смесь (10% раствор глюкозы 5 мл/кг, панангин 0,5-1,0 мл/год жизни, инсулин - 1 ЕД на 5 г сухой глюкозы) в/в

капельно;

-   по стабилизации гемодинамики можно назначить сердечные гли- козиды: дигоксин в дозе насыщения (ДН) 0,03 мг/кг в умерен­ном темпе насыщения (за 3 суток - в 1-е сут 50% от ДН в 3 при­ема через 8 час; во 2-е и 3-и сут по 25% от ДН в 2 приема через 12 час) в/в или внутрь; при достижении терапевтического эф­фекта - перевод на поддерживающую дозу в среднем 1/5 от ДН в 2 приема через 12 часов.

При повышенном АД и гиперкинетическом варианте миокарди­альной недостаточности;

-   нитроглицерин в дозе 0,1-0,7 мкг/кг/мин в/в титрованно или

нитропруссид натрия в дозе 0,5-2 мкг/кг/мин в/в титрованно;

-     0,25% раствор дроперидола в дозе 0,1 мл/кг в/в или в/м или'

-    5% раствор пентамина детям 1-3 лет в дозе 1-3 мг/кг, старше 3 лет - 0,5-1 мг/кг или 2% раствор бензогексония детям 1-3 лет в дозе 0,5-1,5 мг/кг, старше 3 лет - 0,25-0,5 мг/кг в/м (приме­няются однократно; допустимо снижение АД не более чем на 40% от исходного уровня).

8. При выраженной тяжести состояния, угрозе остановки сердца и дыхания показано проведение интубации трахеи и перевод на ИВЛ.

Госпитализация срочная в палату интенсивной терапии или реа­нимационное отделение. Транспортировка осуществляется в поло­жении полусидя на фоне продолжающейся оксигенотерапии.

5.1.Одышечно-цианотический приступ

Одышечно-цианотический приступ- приступ гипоксии у ребен­ка с врожденным пороком сердца синего типа, чаще всего с тет­радой Фалло, связанный со спазмом выходного отдела правого желудочка сердца.

Приступы гипоксии развиваются преимущественно у детей ран­него возраста - от 4-6 мес до 3 лет.

Провоцирующими факторами одышечно-цианотического приступа могут быть, психоэмоциональное напряжение, повышенная физичес­кая активность, интеркуррентные заболевания, сопровождающиеся дегидратацией (лихорадка, диарея), железодефицитная анемия, син­дром нервно-рефлекторной возбудимости при перинатальном пораже­нии ЦНС и др.

Клиническая диагностика

Одышечно-цианотический приступ характеризуется внезапным на­чалом. Ребенок становится беспокойным, стонет, плачет, при этом усиливаются цианоз и одышка. Принимает вынужденную позу — ле­жит на боку с приведенными к животу ногами или присаживается на корточки. При аускультации сердца тахикардия, систолический шум стеноза легочной артерии не выслушивается. Продолжительность гипоксического приступа - от нескольких минут до нескольких ча­сов. В тяжелых случаях возможны судороги, потеря сознания вплоть до комы и летальный исход.

Неотложная помощь:

  1. Успокоить ребенка, расстегнуть стесняющую одежду. Уложить на живот в коленно-локтевое положение (с приведенными к грудной клетке и согнутыми в коленных суставах ногами).

Острые нарушения кровообращения

      

  1. Провести ингаляцию увлажненного кислорода через маску.
  2. При тяжелом приступе обеспечить доступ к вене и назначить:

4% раствор натрия бикарбоната в дозе 4-5 мл/кг (150-200 мг/кг) в/в медленно в течение 5 мин; можно повторить введение в поло­винной дозе через 30 мин и в течение последующих 4 часов под контролем  РН крови.

— 1% раствор морфина или промедола в дозе 0,1 мл/год жизни п/к или в/в (детям старше 2 лет при отсутствии симптомов угнетения дыхания);

— при отсутствии эффекта ввести осторожно (!) 0,1% раствор обзида- на в дозе 0,1-0,2 мл/кг (0,1-0,2 мг/кг) в 10 мл 20% раствора глю­козы в/в медленно (со скоростью 1 мл/мин или 0,005 мг/мин)см."Внематочная беременность"

4. При судорогах ввести 20% раствор оксибутирата натрия 0,25-0,5 мл/кг (50-100 мг/кг) в/в струйно медленно.

5. При некупирующемся приступе и развитии гипоксемической комы показан перевод на ИВЛ и экстренная паллиативная хирурги­ческая операция (наложение аортолегочного анастомоза).

Противопоказаны сердечные гликозиды и диуретики!

Госпитализация детей с одышечно-цианотическими приступами показана при неэффективности терапии. При успехе мероприятий первой помощи больной может быть оставлен дома с рекомендацией последующего применения обзидана в дозе 0,25-0,5 мг/кг сут.

5.2.Приступ пароксизмальной тахикардии

Пароксизмальная тахикардия— приступ внезапного учащения сер вечного ритма > 150-160 ударов в мин у старших и > 200 уда­ров в мин у младших детей, длящийся от нескольких минут до нескольких часов (реже - дней), с внезапным восстановлением ЧСС, имеющий специфические ЭКГ-проявления.

Основные причины приступа пароксизмальной тахикардии.

  1. Нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма.
  2. Органические поражения сердца.
  3. Дизэлектролитные нарушения.
  4. Психоэмоциональное и физическое напряжение.

Выделяют две основные формы пароксизмальной тахикардии, над­желудочковую и желудочковую. Наджелудочковые пароксизмальные тахикардии у детей в большинстве случаев являются функциональ­ными и возникают в результате изменения вегетативной регуляции сердечной деятельности. Желудочковые пароксизмальные тахикар­дии встречаются редко, относятся к жизнеугрожаемым состояниям и обусловлены, как правило, органическими заболеваниями сердца (врожденный порок сердца, кардит, кардиомиопатия и др.)

Клиническая диагностика

Для выбора адекватного объема неотложной помощи важно оп­ределить:

вариант пароксизмальной тахикардии: наджелудочковая или желудочковая;

- наличие или отсутствие у ребенка признаков сердечной недо­статочности. При возможности для уточнения диагноза провес­ти электрокардиографическое исследование.

Для приступа наджелудочковой пароксизмальнойтахикардииха­рактерно внезапное начало. Ребенок ощущает сильное сердцебие­ние, нехватку воздуха, головокружение, слабость, тошноту, страх смерти. Отмечаются бледность, повышенное потоотделение, поли- урия. Тоны сердца громкие, хлопающие, ЧСС не поддается подсче­ту, набухают шейные вены. Может быть рвота, которая часто оста­навливает приступ. Сердечная недостаточность (одышка, гипотония, гепатомегалия^ снижение диуреза) развивается нечасто, преимуще­ственно у детей первых месяцев жизни и при затянувшихся присту­пах. ЭКГ признаки пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (рис. За): ригидный ритм с частотой 150-200 в мин, не измененный желудочковый комплекс, наличие измененного зубца Р («не сину­сового»).

Особенности клиники желудочковой пароксизмальной тахикардии: начало пароксизма субъективно не улавливается; всегда тяжелое со­стояние ребенка (шок!); шейные вены пульсируют с частотой, намно­го меньшей частоты артериального пульса; вагусные пробы не эффек­тивны. ЭКГ-признаки желудочковой пароксизмальной тахикардии (рис. 36): частота ритма не более 160 в мин, вариабельность интерва­лов R-R, измененный желудочковый комплекс, отсутствие зубца Р.

Неотложная помощь

При приступе наджелудочковой тахикардии:

  1. Начать с рефлекторного воздействия на блуждающий нерв:

- массаж каротидных синусов поочередный по 10-15 сек, начиная с левого, как более богатого окончаниями блуждающего нерва (каротидные синусы расположены под углом нижней челюсти на уровне верхнего края щитовидного хряща);

прием Вальсальвы - натуживание на максимальном вдохе при задержке дыхания в течение 30-40 сек;

механическое раздражение глотки — провокация рвотного реф­лекса.

Пробу Ашнера (давление на глазные яблоки) применять не реко­мендуется из-за методических разночтений и опасности развития отслойки сетчатки.

  1. Одновременно с рефлекторными пробами назначить внутрь:

-   седативные препараты: седуксен 1/4-1 таблетка или настойка валерианы (или настойка пустырника, валокордин и др.) в дозе 1-2 капли/год жизни;

-     панангин 1/2-1 таблетка в зависимости от возраста.

  1. При отсутствии эффекта от вышеперечисленной терапии через 30-60 мин купировать приступ назначением антиаритмических пре­паратов. Выбор препарата и последовательность введения при отсут­ствии эффекта указаны в таблице 5. Антиаритмические препараты вводятся последовательно (при отсутствии эффекта на предыдущий) с интервалом 10-20 мин.
  2. При развившейся сердечной недостаточности в лечение доба­вить дигоксин (за исключением случаев с синдромом Вольфа-Пар- кинсона-Уайта) в дозе насыщения 0,03 мг/кг за 1 сутки в 3 приема через 8 часов в/в или внутрь и лазикс в дозе 1-2 мг/кг.
  3. При неэффективности проводимой терапии, сохранении при­ступа в течение 24 часов, а также при нарастании признаков сердеч­ной недостаточности в течение более короткого времени показано проведение электроимпульсной терапии.

5.2.1.При желудочковой пароксизмальной тахикардии:

  1. Обеспечить доступ к вене и ввести в/в медленно:

-    10% раствор новокаинамида в дозе 0,2 мл/кг совместно с 1% ра­створом мезатона в дозе 0,1 мл/год жизни или

-     1% раствор лидокаина в дозе 0,5-1 мг/кг на 20 мл 5% глюкозы.

  1. При некупирующемся приступе показано проведение электро­импульсной терапии.

Противопоказаны вагусные пробы и введение сердечных глико- зидов!

Госпитализация детей с пароксизмальной наджелудочковой тахи­кардией в соматическое отделение, при присоединении сердечной недостаточности - в отделение реанимации. Дети с желудочковой тахикардией срочно госпитализируются в реанимационное отделе­ние.

5.2.2. 

5.2.2.1.Синдром Морганьи-Эдамса-Стокса

Синдром Морганьи-Эдамса-Стокса— это синкопальное состояние, развивающееся на фоне асистолии, с последующим развитием острой ишемии мозга. Чаще всего наблюдается у детей с атрио­вентрикулярной блокадой //-/// степени и синдромом слабости сину­сового узла при частоте сокращения желудочков менее 70-60 в мин у детей раннего возраста и 45-50 в мин у старших детей.

Клиническая диагностика

Ребенок внезапно бледнеет, теряет сознание. Отмечается редкое су­дорожное дыхание или его остановка с нарастающим цианозом. Пульс и АД не определяются, частота сердечных сокращений 30-40 в мин. Возможно развитие судорог, непроизвольного мочеиспускания и де­фекации. Приступы длятся от нескольких секунд до нескольких ми­нут, чаще они купируются самостоятельно или после соответствую­щих лечебных мероприятий, но могут заканчиваться летально.

Неотложная помощь:

1. Проведение реанимационных мероприятий как при любой оста­новке кровообращения (см. раздел сердечно-легочная реанимация):

-     уложить пациента на пол или твердый щит;

-     начать закрытый массаж сердца и искусственное дыхание;

-     при выраженной брадикардии ввести внутривенно:

0,1% раствор адреналина 0,01 мг/кг (0,01 мл/кг);

0,1% раствор атропина 0,01 мг/кг (0,01 мл/кг).

  1. При неэффективности показана электростимуляция сердца. Госпитализация срочная в реанимационное отделение.

Рис. 3. гЭКГ при тахикардиях:

а — наджелудочковая пароксизмальная тахикардия с ЧСС 200 ударов в мин,

б — желудочковая пароксизмальная тахикардия с ЧСС 190 ударов в мин

парокс                          

.

5.2.3. 

5.2.3.1.1. Гипертонический криз

Гипертонический криз- внезапное повышение АД (систолического и/или диастолического) выше 95-99 перцентиля для конкретного возраста ребенка (таблица 6), сопровождающееся клиническими симптомами нарушения функции жизненно важных органов и/или неировегетативных реакций, требующее немедленного его сни- жения (не обязательно до нормальных значений).

У детей гипертонические кризы возникают преимущественно при вторичных симптоматических артериальных гипертензиях. Самой частой причиной являются болезни почек (гломерулонефриты, рено- васкулярные заболевания) и нейрогенная патология (внутричерепная гипертензия на фоне токсикоза, менингита или менингоэнцефалита черепно-мозговой травмы). Реже причиной гипертонического криза выступают феохромоцитома, гипертиреоз, коарктация аорты и др. Однако у подростков с выраженными симпато-адреналовыми реакци­ями возможны кризы и при первичной артериальной гипертензии.

Клиническая диагностика

Клинические проявления гипертонического криза у ребенка могут характеризоваться внезапным появлением сильнейшей головной боли преимущественно в височно-лобной и затылочной областях головокружения. Могут отмечаться «приливы» крови к лицу, вя­лость, тошнота, рвота, не связанная с приемом пищи, кардиалгии3Рения, слуха, парестезии, тремор рук. Пульс напряжен,’ уч щен. В таких случаях связь с артериальной гипертензией подтвер­ждается двукратным измерением АД на обеих руках ребенка (при ширине манжеты на 20% больше, чем диаметр плеча ребенка).

Таблица 6

Классификация возрастной артериальной гипертензии (в мм рт. ст.) (по Cunnigham S., Trachtman Н., 1997)

Возраст

Умеренная гипертензия 95-99 перцентиль

Выраженная гипертензия > 99 перцентиля

 

Сист. АД

Диаст. АД

Сист. АД

Диаст. АД

До 1 года 1-9 лет 10-12 лет 12-18 лет

>110

>120

>125

>135

>75

>80

>82

>85

>120

>130

>135

>145

>85

>85

>90

>90

Симптоматика «классического» варианта гипертонического криза при феохромоцитоме:

-    напряженность, страх, боязнь смерти;

-    бледность, холодный пот, тремор рук;

-    жгучие головные боли, тяжесть в затылке, пульсация в висках, головокружение;

-    ухудшение зрения, иногда слуховые и зрительные галлюцинации;

-    ангинозные боли за грудиной, под левой лопаткой, в левом плече;

-    сильные схваткообразные боли в подложечной области, икота, тошнота, рвота;

-    выраженное сердцебиение с ЧСС до 120-160 ударов в мин, над­желудочковые и желудочковые нарушения ритма,

-    изменения ЭКГ: укорочение интервала P-Q, смещение сегмента ST, увеличение зубцов U, гигантские положительные или отри­цательные зубцы T+U;

-    гипергликемия, повышение концентрации в плазме свободных жирных кислот (липолиз), нейтрофильный лейкоцитоз,

-    повышение температуры тела, иногда до 39-40 С,

-    повышение концентрации катехоламинов в плазме и моче,

-    характерно также быстрое снижение АД при выходе из криза, нередко с постуральной гипотензией.

При других вариантах клиническая картина гипертонического

криза менее очерчена.

Тактика гипотензивной терапии при гипертоническом кризе

Немедленной коррекции АД у детей требуют следующие состояния:

1)  значительное повышение АД — выше 99 перцентиля,

2)  появление угрожающих жизни симптомов и состояний:

-      гипертоническая энцефалопатия, отек мозга,

-      геморрагический или ишемический инсульт,

-      субарахноидальное кровоизлияние;

-      расслаивающаяся аневризма аорты;

-      левожелудочковая недостаточность;

-      отек легких;

-      инфаркт миокарда;

-      острая почечная недостаточность;

-      тяжелая ретинопатия.

см."Методы диагностики туберкулеза"

Не рекомендуется слишком быстро снижать АД, если есть указа­ния на стойкую артериальную гипертензию в анамнезе. Безопасным считается снижение АД на 30% от исходного в течение первых 6 ча­сов лечения и получение полной нормализации в течение 72-96 часов.

Бессимптомное умеренное повышение АД в пределах 95-99 пер­центиля не требует экстренной гипотензивной терапии, подбор лече­ния плановый.

Неотложная помощь:

  1. Уложить больного с приподнятым головным концом и обеспе­чить проходимость верхних дыхательных путей.
  2. Оксигенотерапия.
  3. В качестве первой помощи можно назначить:

сублингвально или внутрь:

-        нифедипин (в 1 таблетке - 10 и 20 мг) в дозе 0,25-0,5 мг/кг или

-        каптоприл (в 1 таблетке - 12,5; 25 и 50 мг) в дозе 0,1-0,2 мг/кг или

-        клофелин (в 1 таблетке - 0,075 и 0,150 мг) в дозе 0,002 мг/кг-

парентерально:                                                                         ’

-      0,01% раствор клофелина в дозе 0,3-0,5-1,0 мл (в зависимости от возраста) в/м или в/в на 0,9% растворе натрия хлорида мед­ленно в течение 5-7 мин.

В качестве вспомогательного средства может использоваться 1 % ра­створ дибазола в дозе 0,1-0,2 мл/год жизни в/м или в/в.

  1. При возбуждении и выраженной нейровегетативной симптома- тике ввести 0,5% раствор седуксена в дозе 0,1 мл/кг (0,5 мг/кг) в/м.

. ри симптомах внутричерепной гипертензии (головная боль, рво- та, дезориентация и др.) ввести 1% раствор лазикса в дозе 0,1-0,2 мл/ кг (1-2 мг/кг) в/м или в/в.

  1. Если эффект от лечения отсутствует, назначить:

-      нитропруссид натрия (нанипрусс) в дозе 0,5-1 мкг/кг в мин в/в титрованно под контролем АД (во время инфузии головной ко­нец кровати пациента должен быть приподнят, а пациент дол­жен избегать резких смен положения тела) или

-        гидралазин 0,1-0,5 мг/кг в/в или

-        диазоксид 1 мг/кг в/в.

  1. При кризах, обусловленных феохромоцитомой, ввести:

-      фентоламин в дозе 2-5 мг в/в с повторным введением препарата каждые 5 мин до снижения АД или

-        тропафен в дозе 10-30 мг в/м или 5-15 мг в/в или

-        феноксибензамин хлорида в дозе 10 мг/сут в/в.

При избыточном снижении АД показано в/в введение изотони­ческого раствора натрия хлорида, а в случае неэффективности этой меры - применение мезатона.

Госпитализация в реанимационное отделение или палату интен­сивной терапии после оказания неотложной помощи. После стаби­лизации состояния пациенту следует назначить длительно действу­ющий гипотензивный препарат.

5.2.4.Поделитесь с друьями

RAXO All-mode PRO

Октябрь 17, 2018
Практическая педиатрия

Аптечка для новорожденного

Вот и подходят к завершению ваши «9 месяцев надежды, 9 месяцев любви». Совсем скоро вы увидите свое чудо! К этой долгожданной встрече нужно подготовиться заранее, в том числе, собрать детскую аптечку для новорожденного.
далее
Октябрь 17, 2018
Практическая педиатрия

Грудное вскармливание ребенка

Поговорим о естественном вскармливании, таком популярном сегодня явлении. Грудное вскармливание новорожденного ребенка, безусловно, приятено и полезено не только для ребенка, но и для самой женщины.
далее
Октябрь 03, 2018
Практическая педиатрия

Что делать если у мамы мало молока?

Все мамы знают, что самая лучшее, что они могут дать своему ребенку – это грудное молоко.
далее
Октябрь 03, 2018
Практическая педиатрия

Часто болеющий ребенок. Как это предотвратить?

В современной педиатрии уже прочно укоренилось такое понятие, как ЧБД – часто болеющие дети. И количество таких детей, к сожалению, увеличивается с каждым годом.
далее

Уход за больным ребенком

Сен 14, 2018 42
Как говорится, человек, обладающий культурой здоровья, не должен допускать болезни. Это…

Иммунная система

Июль 11, 2018 337
Когда в семье один человек заболевает гриппом, то его родные могут поголовно также слечь…

Массаж ребенка

Фев 10, 2018 412
При массаже ребенка в возрасте до 1 года применяются все те же тактики массажа, что и для…

Детские ожоги и их опасность

Фев 09, 2018 564
Согласно тревожной статистике из общего числа людей, которые получили ожоги, практически…

Отравления у детей

Янв 21, 2017 981
Изображение по умолчанию
Большинство отравлений в детском возрасте носит случайный ха­рактер и приходится на…

Острые аллергические реакции

Янв 21, 2017 1208
Изображение по умолчанию
Анафилактический шок, Отек Квинке, Крапивница, Синдром Лайелла

Остановка наружных кровотечений, Транспортировка при переломах

Янв 21, 2017 703
Изображение по умолчанию
На догоспитальном этапе чаще всего необходима временная оста­новка наружного…

Первичная сердечно-легочная реанимация у детей

Янв 21, 2017 667
Изображение по умолчанию
При развитии терминальных состояний своевременное и пра­вильное проведение первичной…

DisplayNews

Июль 25, 2018
Берегите сердце и сосуды Super User

Электрокардиография

Сердце, вне всяких сомнений, является одним из самых важных органов в теле человека. Без него мы просто не сможем прожить и нескольких секунд. И жизненно необходимо, чтобы этот «моторчик» продолжал работать, как можно дольше, и без сбоев.
Июль 23, 2018
Берегите сердце и сосуды Super User

Профилактика Инсульта

Воспользуйтесь советами и рекомендациями Профилактики Инсульта. Уберечся от болезни гораздо проще чем потом бороться с ней. Инсульт уже давно занял первые позиции из числа заболеваний, представляющих критичную опасность для жителей нашей планеты.

Артериальное Давление

Июль 13, 2018 339
Для борьбы с повышенным артериальным давлением одного медикаментозного лечения…

Почему сердце бьется медленно

Апр 06, 2017 1409
Почему сердце бьется медленно
Каждому человеку необходимо отслеживать и учитывать показатели, которые отражают…

Когда давление понижено

Март 04, 2017 1197
Изображение по умолчанию
Вегетососудистая гипотония может возникнуть при депрессии, неврозе, хронической…

Укрепляем сердечную мышцу

Фев 15, 2017 458
Изображение по умолчанию
Сердце у человека — это не что иное, как простая мышца. И поэтому, ее можно укрепить,

 

kantrium.com | Finland | Helsinki | Denmark