forkredit.com | | vivaspb.com | finntalk.com
Яндекс.Метрика
Калькулятор расчета пеноблоков смотрите на этом ресурсе
Все о каркасном доме можно найти здесь http://stroidom-shop.ru
Как снять комнату в коммунальной квартире смотрите тут comintour.net

Основы оказания первичной реанимационной помощи детям

Первичная и реанимационная помощь при асфиксии новорожденных. Гипоксия плода и асфиксия новорожденного (перинатальная ас­фиксия) - патологические состояния, развивающиеся вследствие острой или хронической кислородной недостаточности и мета­болического ацидоза, проявляющиеся расстройствами деятельно­сти жизненно важных систем (ЦНС, кровообращения, дыхания).

Перинатальная асфиксия является одной из основных причин перинатальной смертности, составляя в ее структуре от 20 до 50%.

Основные причины перинатальной асфиксии:

1. Хроническая внутриутробная гипоксия плода при гестозах, фето­плацентарной недостаточности, заболеваниях беременной, сопровож­дающихся гипоксемией и гипоксией.

2. Острая гипоксия (асфиксия) плода в родах в результате нару­шения маточно-плацентарного кровообращения при преждевремен­ной отслойке плаценты, гипотензии, выпадении петель пуповины, обвитии пуповины, дискоординированной родовой деятельности.

3. Асфиксия новорожденного в большинстве случаев является след­ствием гипоксии (асфиксии) плода.

4. Основные причины постнатальной асфиксии: острая тяжелая анемия (массивное кровотечение у новорожденного, гемолитическая болезнь), шок (кровоизлияние в надпочечники, генерализованная инфекция и др.), врожденные пороки сердца с декомпенсацией, ди­афрагмальная грыжа, атрезия хоан, гипоплазия легких, наркоти­ческая депрессия вследствие наркоза у роженицы.

До 1995 года реанимация новорожденных в родильном зале в на­шей стране проводилась по схеме, регламентированной приказом № 55 М3 СССР. В процессе ее применения выявлен ряд недостатков:

-    объем реанимации обосновывался шкалой Апгар (оценка к кон­цу 1 мин), а следовательно, запаздывало начало реанимацион­ных мероприятий;

-    неоправданно широкое применение ряда лекарств и инфузионных сред, не имеющих принципиального значения в реанимации де­тей, родившихся в асфиксии, или увеличивающих риск осложне­ний (гормональные препараты, дыхательные аналептики, глюко­нат кальция, атропин, кокарбоксилаза, раствор глюкозы);

-    отсутствие четких рекомендаций по длительности каждого эта­пареанимационной помощи.

В связи с этим появилась настоятельная необходимость в измене­нии существующей схемы реанимации новорожденных в родильном зале. На основании рекомендаций авторитетных отечественных и за­рубежных специалистов — неонатологов, реаниматологов и акушеров- гинекологов, Методического комитета по реанимации новорожден­ных Американской Ассоциации Сердца и Американской Академии Педиатрии (1990-1991) - принят новый протокол: приказ М3 РФ № 372 от 28.12.1995 г. «О совершенствовании первичной и реанима­ционной помощи новорожденному в родильном зале».

Первичная и реанимационная помощь в родзале оказывается всем живорожденным детям, если у них отмечается хотя бы один из приз­наков живорождения, независимо от гестационного возраста ребенка (от 22 недель) и массы тела (от 500 г).

Признаки живорожденности:

-    самостоятельное дыхание;

-    сердцебиение;

-    пульсация пуповины;

-    произвольное движение мышц.

При отсутствии всех четырех признаков ребенок считается мертво­рожденным (приказ М3 РФ № 318 от 04.12.1992 г. «О переходе на рекомендованные критерии ВОЗ. Критерии живорождения и мертво- рождения») и реанимации не подлежит.

Клиническая диагностика

При развитии асфиксии у новорожденных вначале отмечается нере­гулярное дыхание или появление отдельных «вздохов» на фоне регу­лярного дыхания. Если гипоксия не купируется, то дыхание прекраща­ется (первичное апное), после чего оно может возобновиться в виде от­дельных вдохов или слабого, нерегулярного дыхания. При продолжаю­щейся гипоксии у ребенка, как правило, наступает повторная более глу­бокая остановка дыхания (вторичное апное), что значительно увеличи­вает риск повреждения мозга. Из состояния вторичного апное новорож­денного может вывести лишь вентиляция легких под положительным давлением. Практически невозможно отдифференцировать первичное апное от вторичного. Наряду с нарушением дыхания асфиксия ново­рожденного характеризуется тахи- или брадикардией (более 180 или менее 120 сокращений в мин соответственно), бледностью кожных покровов, локализованным или распространенным цианозом.

Диагностика асфиксии при рождении основывается на следую­щих признаках:

  1. Низкой оценке по шкале Ангар на 1 и 5-10 мин (таблица 1): оценка 0-3 балла указывает на тяжелую асфиксию, 4-5 баллов - на ас­фиксию средней тяжести и 6-7 баллов — на легкую асфиксию.
  2.  обнаружении гипоксемии, гиперкапнии, метаболического или смешанного ацидоза в крови, взятой из пупочной артерии.

Таблица 1

Шкала Апгар

Симптомы

 

Оценка в баллах

 
 

0

1

2

Частота

сердцебиений (в мин)

Отсутствует

Менее 100

100 и более

Дыхание

Отсутствует

Брадипное,

нерегулярное

Нормальное, громкий крик

Мышечный тонус

Конечности

Некоторое сгибание

Активные

 

свисают

конечностей

движения

Рефлекторная

возбудимость

Не реагирует

Гримаса

Кашель, чихание, крик

Окраска кожи

Г енерализованная

Розовая окраска

Розовая окраска

 

бледность или

тела и синюшная

всего тела

 

генерализованный

цианоз

конечностей

(акроцианоз)

и конечностей

Быстрая и эффективная первичная реанимационная помощь ново­рожденному при асфиксии может быть оказана только при наличии готового оборудования и хорошо обученного, опытного персонала. При любых родах необходимо присутствие хотя бы одного специалиста, владеющего навыками проведения искусственной вентиляции легких с помощью мешка и маски, эндотрахеальной интубации, непрямого массажа сердца, знанием показаний к использованию медикаментов.

Первичная помощь новорожденному в родильном зале:

-   ребенок должен быть принят в теплые пеленки, помещен под источник лучистого тепла;

-   необходимо освободить дыхательные пути от содержимого (с по­мощью резинового баллончика, разового аспиратора или катете­ра, соединенного с электрическим отсосом), причем сначала изо рта, а затем из носа во избежание вторичной аспирации; при подозрении на аспирацию мекониальными околоплодны­ми водами действия иные (см. ниже);

провести тактильную стимуляцию дыхания путем вытирания кож­ных покровов, мягкого (щадящего) поглаживания туловища, ко­нечностей или головы; если после этих процедур новорожденный не дышит, необходимо провести тактильную стимуляцию путем 1-2-кратного (но не более) пошлепывания или пощелкивания по подошве или трения по спине.

Приемы тактильной стимуляции, которые могут навредить ново­рожденному, представлены в таблице 2.

Таблица 2

Приемы тактильной стимуляции, которые могут навредить новорожденному

Манипуляции

Возможные последствия

Похлопывание по спине

Ушибы

Надавливание на грудную клетку

Переломы, пневмоторакс

Грубые надавливания на живот

Разрыв печени или селезенки, кровотечение

Расширение анального сфинктера

Разрыв сфинктера

Использование горячих или холодных компрессов, ванн, горчичников

Гипотермия, гипертермия, ожог

Обдувание холодным кислородом или воздухом

Гипотермия

 

Мероприятия по оказанию первичной помощи новорожденному должны занимать не более 20 сек.

Оценка состояния новорожденного

Необходимость проведенияреанимационных мероприятийос­новывается на оценке следующих параметров: дыхания, частоты сердечных сокращений, цвета кожи.

Оценка дыхания (возможные варианты):

-     самостоятельное, регулярное;

-   самостоятельное, но неадекватное дыхание (судорожное, нере­гулярное, поверхностное);

-     дыхание отсутствует (первичное или вторичное апное).

Оценка частоты сердечных сокращений (возможные варианты):

-     ЧСС более 100 ударов в мин;

-     ЧСС менее 100 ударов в мин.

Оценка цвета кожных покровов (возможные варианты):

-     полностью розовые или розовые с цианозом кистей и стоп;

-     цианотичные кожа и видимые слизистые.

Если после оказания первичной помощи новорожденный самостоя­тельно дышит, дыхание достаточно глубокое и регулярное, ЧСС более 100 ударов в мин, цвет кожных покровов розовый - его состояние ближе к удовлетворительному, ребенка можно одеть, приложить к груди матери и затем поместить в кроватку.

Решение о начале и объеме реанимации базируется на оценке ды­хания, ЧСС и цвета кожи в первые 20 сек жизни. В настоящее вре­мя оценка по шкале Апгар не является основанием для решения вопроса о необходимости реанимации, так как с ее помощью оценива­ется состояние новорожденного в конце 1 и 5 мин жизни. Однако если ждать до конца 1 мин, время будет потеряно, особенно у детей, рож­денных в тяжелой асфиксии. Шкала Апгар может быть использована при оценке эффективности реанимационных мероприятий в конце 1 мин жизни. Если оценка по шкале Апгар в конце 1 мин менее 7 бал­лов, то она должна проводиться каждые 5 мин, пока не достигнет 8 бал­лов и выше (до 20 мин жизни).

Реанимационная помощь в родильном зале

Основные принципы реанимации новорожденного:

—   А - обеспечение проходимости дыхательных путей;

-        В - инициация дыхания;

-        С - улучшение циркуляции.

Принцип А:

  1. Обеспечение правильной позиции новорожденного.
  2. Отсасывание содержимого изо рта, носа и в некоторых случаях из трахеи (при аспирации околоплодных вод).
  3. Проведение эндотрахеальной интубации и санации нижних дыхательных путей (если необходимо).

Принцип В:

  1. Проведение тактильной стимуляции.
  2. Использование струйного потока Кислорода.
  3. Проведение искусственной вентиляции легких (если необходи­мо) с помощью мешка и маски или мешка и эндотрахеальной трубки.

Принцип С: .

  1. Непрямой массаж сердца.
  2. Введение медикаментов.

Восстановление дыхания

Если после оказания первичной помощи ребенок дышит самостоя­тельно, ЧСС составляет более 100 ударов в мин, но отмечается цианоз кожных Покровов, ему показана дополнительная оксигенация с пер­воначально высокой концентрацией кислорода; шланг от источника со 100% кислородом располагают на расстоянии 1-1,5 см от носовых ходов. Когда кожные покровы порозовеют, концентрацию и поток кислорода следует уменьшить и прекратить тогда, когда кожные покровы у ребенка остаются розовыми при дыхании воздухом.

Показания дляискусственной вентиляции легких(ИВЛ) под поло­жительным давлением:

— если ребенок после тактильной стимуляции находится в состо­янии апное;

—   если у него дыхание типа Гаспинг (отдельные «вздохи»);

-        если при восстановлении дыхания ЧСС меньше 100 ударов в мин.

Вентиляцию под положительным давлением можно проводить с по­мощью мешка и маски или мешка и эндотрахеальной трубки.

У большинства детей правильное использование мешка и маски по­зволяет проводить эффективную и своевременную вентиляцию на про­тяжении длительного времени. Противопоказанием для использова­ния лицевой маски является подозрение на диафрагмальную грыжу; и этом случае вентиляцию под положительным давлением проводят через эндотрахеальную трубку. Для осуществления ИВ Л необходимо убедиться, что мешок и маска правильно собраны и работают. Важно правильно выбрать:

-     размер мешка (саморасцравляющийся дыхательный мешок типа Ambu, Penlon, Laerdal, Blue Cross);

-     источник кислорода (центральная разводка или концентратор кислорода);

-     устройство, обеспечивающее безопасность (клапан сброса дав­ления или манометр);               . ' ■

-     размер маски (правильно подобранная маска закрывает рот, нос и край подбородка, но не закрывает глаза).

Методика проведения вентиляции легких под положительным давлением

Специалист, проводящий ИВЛ, должен стоять у изголовья или сбоку от новорожденного. При наложении маски сначала захваты- нается подбородок, затем нос. Очень важно, чтобы мешок не закры- нпл грудную клетку: это дает возможность контролировать визуаль­но ее экскурсии, а также, если потребуется, проводить закрытый массаж сердца и вводить лекарства через пупочные сосуды. Для про­мерки герметичности необходимо после наложения маски 2-3 раза сжать мешок и наблюдать за экскурсиями грудной клетки. Объем легких ребенка составляет лишь часть объема мешка, поэтому нельзя до конца сжимать мешок во избежание перерастяжения легких новорожденного.

Экскурсии грудной клетки лучше всего указывают на эффек­тивность вентиляции. При этом дыхательные движения грудной клетки должны соответствовать поверхностному дыханию ново­рожденного. Только первые несколько дыхательных движении требуют максимальных усилий, соответствующих глубокому ды­ханию, что обеспечивает расправление легких и удаление феталь­ной ледочной жидкости. Движения брюшной стенки могут быть обусловлены проникновением йоздуха в желудок, что не является препятствием при эффективной вентиляции. Необходимо проверить также с помощью аускультации легких симметричность дыхания с обеих сторон.

Неадекватные экскурсии грудной клетки могут быть обусловлены несколькими причинами:

-     недостаточной герметичностью маски вследствие неправильно­го положения или неправильно выбранного размера маски;

-       обтурацией, блокированием дыхательных путей;

-       недостаточным давлением.

Для устранения этих причин необходимо сделать следующее:

  1. Изменить положение маски — создать герметичность.
  2. Изменить положение ребенка, разогнуть шею.
  3. Провести санацию верхних дыхательных путей.
  4. Провести вентиляцию, слегка приоткрыв рот ребенка.
  5. Увеличить давление до 25-35 см водного столба или до величи­ны, при которой откроется клапан сброса давления. Это необходимо делать очень аккуратно, для того чтобы избежать перерастяжения легких и баротравмы.

В ходе масочной вентиляции может потребоваться ротовой возду­ховод при:

-       двусторонней атрезии хоан;

-       синдроме Пьера-Робена;

-     невозможности обеспечения свободной проходимости верхних дыхательных путей при правильной укладке ребенка.

Воздуховод вводится поверх языка до задней стенки глотки; ман­жета при этом остается на губах ребенка.

При вентиляции необходимо учитывать частоту дыхания и давле­ние в дыхательных путях. Вентиляция проводится с частотой 40-60 дыхательных движений (путем сжатия мешка) в мин.

Макси­мальное давление в конце вдоха:

  1. Начальное (2-3 сжатия мешка) - до 40 см водного столба.
  2. Последующее:

-     при отсутствии физикальных изменений в легких — 15-20 см вод­ного столба;

-     при ослабленном дыхании, появлении хрипов - 20-40 см водно­го столба.

После проведения искусственной вентиляции в течение 15-30 сек у новорожденного необходимо определить ЧСС.

Показания к вентиляции под положительным давлением с помо­щью мешка и эндотрахеальной трубки:

-     при апное или неадекватном самостоятельном дыхании у глубо­ко недоношенных детей;

-     когда вентиляция с помощью мешка и маски неэффективна в течение 1 мин;

-       при аспирации околоплодных вод, требующей санации трахеи;

-       когда предполагается наличие диафрагмальной грыжи.

Если герметичность обеспечена и есть движения грудной клетки, провести начальную вентиляцию в течение 15-30 сек.

Последовательность действий при мекониальной аспирации

Последствия мекониальной аспирации для ребенка очень тяже­лые, поэтому помощь должна оказываться незамедлительно. После­довательность мероприятий в этом случае будет следующей:

-    при рождении головы (до рождения плечиков) рот, ротоглотка и задняя глотка (гипофарингс) должны быть тщательно очище­ны от содержимого с помощью катетера и электроотсоса. При этом размер катетера должен быть не меньше 10 Fr (№ 10);

-    удаление содержимого желудка,- в котором тоже может быть ме­коний, следует выполнить не ранее чем через 5 мин после рожде­ния с целью уменьшения вероятности апное и брадикардии;

-    интубировать трахею, удалить меконий из нижних дыхательных путей.

Весь процесс санации дыхательных путей не должен занимать более 40 сек.

При наличии густого мекония лучше провести санацию через эн- дотрахеальную трубку. После проведения санации эндотрахеальная трубка может быть извлечена. Очищение ротоглотки можно провести через эндотрахеальную трубку, используя катетер с адаптером для регуляции силы отсасывания. Если мекониальные воды густые, очи­щение трахеи от содержимого должно быть проведено сразу же после рождения. Это требует присутствия в родильном зале специалиста, умеющего визуализировать гортань при помощи ларингоскопа и про­водить очищение трахеи под контролем прямой ларингоскопии.

Оценка ЧСС и дальнейшие действия

ЧСС может быть определена одним из двух методов: выслушива­нием сердцебиений на верхушке сердца или определением пульса при пальпации пупочной или плечевой артерии.

Возможные варианты ЧСС:

-      менее 80 ударов в мин;

-      80-100 ударов в мин;

-      более 100 ударов в мин.

Дальнейшие действия зависят от ЧСС и наличия самостоятельно­го дыхания.

1. Если ЧСС более 100 ударов в мин и у ребенка имеется спонтан­ное дыхание, можно прекратить вентиляцию. После прекращения вентиляции кислород продолжают подавать ребенку струйно. Пода­чу кислорода можно прекращать постепенно, если кожные покровы ребенка остаются розовыми. Если же адекватное спонтанное дыха­ние не устанавливается, то следует продолжить вентиляцию.

  1. Если ЧСС 80 ударов в мин и отмечается ее дальнейшее повыше­ние, вентиляцию продолжают.
  2. Если ЧСС менее 80-100 ударов в мин и не увеличивается, требу­ется продолжение вентиляции и проверка ее эффективности.

Новорожденным, у которых ИВЛ с помощью мешка и маски про­должается 2 мин и более, необходимо ввести желудочный зонд и ос­тавить на все время вентиляции. Расстояние, на которое вводится зонд, равняется расстоянию от основания носа до мочки уха плюс расстояние от мочки уха до мечевидного отростка грудины.

  1. Если ЧСС меньше 80 ударов в мин при вентиляции 100% кис­лородом, то состояние ребенка следует расценивать как тяжелое и необходимо продолжать вентиляцию легких под положительным

> давлением и немедленно начинать непрямой массаж сердца.

Коррекция гемодинамических расстройств

Решение о начале проведения непрямого массажа сердца прини­мается на основании определения ЧСС через 15-30 сек после начала вентиляции 100% кислородом (а не на основании ЧСС сразу же пос­ле рождения), при ЧСС менее 80 ударов в мин, или если ЧСС 80 уда­ров в мин и не повышается. Отсутствие сердцебиений — показание к введению медикаментов (см. ниже).

Техника проведения непрямого массажа сердца

При проведении непрямого массажа сердца новорожденный дол­жен находиться на твердой поверхности и давление должно оказы­ваться на нижнюю треть грудины — область расположена ниже ли­нии, проведенной между сосками (но не захватывает мечевидный отросток), глубина погружения грудины 1-2 см. Существует два тех­нических приема.

Прием 1: большие пальцы обеих рук расположены рядом или друг на друге, если ребенок очень маленький. Если остальные пальцы расположены на спине, массаж будет более эффективным. Следует избегать сдавления ребер во время массажа, так как при этом может возникнуть перелом ребер или пневмоторакс.

Прием 2: используются два пальца одной руки (указательный и средний или средний и безымянный), другая рука должна быть под­ложена под спину новорожденного таким образом, чтобы достигнуть наиболее эффективного сдавления между грудиной и позвоночником.

Для сохранения адекватной циркуляции усилия должны быть та­кими, чтобы ЧСС была 120 ударов в мин. Во время непрямого масса­жа сердца ИВЛ проводится 100% кислородом с частотой 40 дыхатель­ных циклов в мин. Соотношение вентиляции и непрямого массажа 1:3 (после каждого третьего надавливания на грудину делается один вдох). Через каждые 30 сек вентиляции и непрямого массажа сердца необходимо контролировать ЧСС. Определять ЧСС необходимо в тече­ние 6 сек, но не дольше (в этот момент вентиляцию прекращают).

  1. Если ЧСС меньше 80 ударов в мин, непрямой массаж сердца и вентиляция должны быть продолжены. В этой ситуации показаны интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции легких через интубационную трубку.
  2. При ЧСС более 80 ударов в мин непрямой массаж сердца пре­кращают. Вентиляцию продолжают до тех пор, пока ЧСС не достиг­нет 100 ударов в мин и у новорожденного не появятся самостоятель­ные дыхательные движения.
  3. Если ЧСС менее 80 ударов в мин после 30 сек непрямого массажа на фоне ИВЛ 100% кислородом’, необходимо ввести медикаменты.
 
Показания к введению медикаментов:

-    если ЧСС менее 80 ударов после 30 сек непрямого массажа на фоне ИВЛ 100% кислородом;

-     отсутствие сердцебиений.

Способы введения лекарств при оказании реанимационной помо­щи новорожденным в родильном зале:

-    через катетер в пупочной вене: катетер вводят на 1-2 см ниже уровня кожи до появления свободного тока крови;

-     через эндотрахеальную трубку (вводят только адреналин).

Характеристика препаратов,

используемых при реанимации новорожденного

  1. Адреналин.

Показания к введению см. выше. В этих ситуациях адреналин вводят обязательно одновременно с началом ИВЛ и непрямого мас­сажа сердца.

Дозировка и способ введения: адреналин в разведении 1:10000 необ­ходимо набрать в шприц в количестве 1,0 мл и вводить 0,1-0,3 мл/кг в/в или через эндотрахеальную трубку струйно быстро.

Ожидаемый эффект: через 30 сек после введения ЧСС должна достигнуть 100 ударов в мин и более.

Дальнейшие действия, если ЧСС остается менее 100 ударов в мин:

-     повторить введение адреналина;

-    при необходимости можно это делать каждые 5 мин (не более 3 введений);

-    необходимо ввести восполнители ОЦК, если есть признаки ост­рой кровопотери и гиповолемии. ,

Восполнители объема циркулирующей крови (5% альбумин, изо­тонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера).

Показания к введению:

-     гиповолемия;

-    геморрагический шок, возникающий у новорожденных сразу после рождения при острых кровотечениях у матери (отслойка плацен­ты), разрыве сосудов пуповины, плодово-материнской и плодово­плодовой трансфузии, при разрывах паренхиматозных органов.

При потере 20% и более от ОЦК наблюдаются симптомы деком­пенсации кровообращения:

-     бледность, несмотря на оксигенацию;

-     слабый пульс при хорошем сердечном ритме;

-     артериальная гипотония;

-     мышечная гипотония;

-     синдром «белого пятна» 3 сек и более;

-      отсутствие эффекта от проводимых реанимационных мероприятий. Дозировка и способ введения: выбранный препарат вводят в дозе

10 мл на 1 кг массы тела в вену пуповины в течение 5-10 мин. Ожидаемый эффект:

-     уменьшение бледности;

-     повышение ЧСС;

-     повышение АД;

-      снижение ацидоза путем улучшения микроциркуляции в тканях. 3. Натрия бикарбонат.

Показания к введению:

-    подтвержденный декомпенсированный метаболический ацидоз (рН<7,0; ВЕ>-12);

-    отсутствие эффекта от ИВЛ, непрямого массажа сердца, введе­ния адреналина и восполнения ОЦК.

Дозировка и способ введения: 4% раствор бикарбоната натрия вво­дят в вену в течение 2 мин в дозе 4 мл/кг на фоне ИВЛ (применение не оправдано при острой интранатальной гипоксии).

Ожидаемый эффект: ЧСС должна увеличиться до 100 ударов в мин и более в течение 30 сек после окончания инфузии.

При отсутствии эффекта необходимо:

-    продолжая ИВЛ и непрямой массаж сердца, повторно ввести адреналин (при необходимости это можно делать каждые 5 мин);

при сохранении признаков гиповолемии ввести один из раство­ров для восполнения ОЦК.

Поделитесь с друьями

Новости с картинками


Все же основным секретом нашего похудения является......
Сколько разных вкусностей можно приготовить с поле......
Про вкусные блюда из капусты брокколи и целеб......
Многие женщины сталкивались с молочницей. Это......
Нельзя употреблять сахар, алкоголь, соль. Лучше, е......
Людям, имеющим 1 группу крови и наз......
Приготовить что-то вкусное без всякого использован......

 

kantrium.com | Finland | Helsinki | Denmark