forkredit.com | | vivaspb.com | finntalk.com
Яндекс.Метрика
Калькулятор расчета пеноблоков смотрите на этом ресурсе
Все о каркасном доме можно найти здесь http://stroidom-shop.ru
Как снять комнату в коммунальной квартире смотрите тут comintour.net
Калькулятор расчета пеноблоков смотрите на этом ресурсе
Все о каркасном доме можно найти здесь http://stroidom-shop.ru
Как снять комнату в коммунальной квартире смотрите тут comintour.net

Терминальные состояния

Состояние, в котором находится пациент между жизнью и смертью, называется терминальным (лат. terminalis относящийся к концу, пограничный). Терминальные состояния — конечные стадии жизни, характеризующиеся обратимым состоянием угасания функций организма, когда уже невозможна самостоятельная коррекция глубоких нарушений основных жизненных функций. Терминальным состоянием является и начальная стадия постреанимационного периода. По сути, любое заболевание может привести к терминальному состоянию.
Включают 3 стадии:

1. предагональное состояние
2. агонию
3. клиническая смерть.

Терминальные состояния возникают вследствие глубоких нарушений функций важнейших систем жизнеобеспечения организма — кровообращения и дыхания. В патогенезе терминальных состояний ведущую роль играет гипоксия, прежде всего головного мозга (поражаются жизненно важные центры регуляции дыхания и кровообращения), обусловленная резким нарушением работы сердца и асфиксией.
Терминальные состояния наиболее часто развиваются в результате острой кровопотери, травматического и операционного шока, коллапса, тяжелой острой интоксикации, нарушения коронарного кровообращения и др.

ПРЕДАГОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ.

Предагональное состояние характеризуется прогрессирующими нарушениями гемодинамики, дыхания и сознания (от возбуждения до сопора и комы).
Признаками предагонального состояния являются затемненное или спутанное сознание, бледность кожных покровов, резко выраженный акроцианоз, свидетельствующий о нарушении кровообращения. Глазные рефлексы сохранены, дыхание ослаблено, пульс нитевидный или не прощупывается, артериальное давление не определяется. Нарушения гемодинамики приводят к выраженному кислородному голоданию и ацидозу. При умирании организма происходят значительные сдвиги в обмене веществ. Прогрессирование патологического процесса сопровождается преобладанием гликолитических процессов, для которых характерно нарушение соответствия между скоростью расщепления углеводов и их синтезом. В результате в мозговой ткани уменьшается количество свободного сахара, исчезает креатинфосфат, увеличивается содержание молочной кислоты и неорганического фосфата. В связи с недостаточностью энергетического эффекта гликолиза преобладают процессы распада.
Предагональное состояние при многих хронических заболеваниях может продолжаться в течение нескольких часов и заканчивается развитием терминальной паузы (кратковременное прекращение дыхания).
Терминальная пауза, продолжающаяся до 3-4 минут, наступает после выключения всех уровней регуляции выше продолговатого мозга. В этой фазе наблюдается резкое угнетение дыхательного центра (апноэ) и брадиаритмия.
Затем дыхательный центр восстанавливает свою активность, что характеризует фазу агонии.


АГОНИЯ.

Относится к терминальным состояниям организма и является обратимым этапом умирания. В этой стадии функции органов и систем регулируются неупорядоченной деятельностью бульбарных центров.
При этом отмечается некоторое повышение артериального давления, увеличение частоты сердечных сокращений, иногда даже восстановление сознания (непродолжительное, на несколько минут), а также усиливается дыхание. Однако существенного улучшения газообмена не происходит из-за несовершенного акта дыхания: практически одномоментного сокращения мышц вдоха и выдоха.
Но вслед за этим кажущимся улучшением сознания резко снижается болевая чувствительность, угасают все рефлексы, наступает потеря сознания. Дыхание может быть слабым, редким или, наоборот, коротким с максимальным вдохом и быстрым полным выдохом, с большой амплитудой дыхания. При каждом вдохе голова запрокидывается, рот широко раскрывается.
Ритм сердечных сокращений постепенно замедляется до 40-20 в 1 мин, пульс становится нитевидным, едва прощупывается.
Артериальное давление снижается до 20-10 мм рт. ст. иногда могут развиться ригидность затылочных мышц и общие тонические судороги. Появляются непроизвольные мочеиспускания и дефекация. Температура тела резко снижается.
Продолжительность агонии зависит от причин смерти. При травматическом шоке и кровопотерях в период агонии кожные покровы становятся восковидно-бледными, нос заостряется, роговица мутнеет, зрачки расширяются, характерна тахикардия. При внезапной остановке сердца очень быстро наступает резкий цианоз губ, кожных покровов и всего туловища. Отмечается одутловатость лица, появляются судороги, пульс не прощупывается, и постепенно выключаются функции коры головного мозга. Длительность агонии — от нескольких минут до нескольких часов.

3. КЛИНИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ.

Клиническая смерть — обратимый процесс умирания, «своеобразное переходное состояние, которое еще не является смертью, но уже не может быть названо жизнью» [В.А.Неговский, 1986].
Основное отличие клинической смерти от предшествующих ей состояний — отсутствие кровообращения и дыхания. Прекращение кровообращения и дыхания делает невозможными окислительно-восстановительные процессы в клетках, что приводит к их гибели и смерти организма в целом. Но смерть не наступает непосредственно в момент остановки сердца. Обменные процессы угасают постепенно.
Наиболее чувствительны к гипоксии клетки коры головного мозга, поэтому продолжительность клинической смерти определяется временем, которое переживает кора головного мозга в отсутствие дыхания и кровообращения. При продолжительности 5-6 минут повреждения большей части клеток коры головного мозга еще обратимы, что делает возможным полноценное оживление организма. Это связано с высокой пластичностью клеток центральной нервной системы, функции погибших клеток берут на себя другие, сохранившие жизнедеятельность.
На длительность клинической смерти влияют:
характер предшествующего умирания (чем внезапнее и быстрее наступает клиническая смерть, тем большей по времени она, может быть);
температура окружающей среды (при гипотермии снижена интенсивность всех видов обмена, и продолжительность клинической смерти увеличивается).

Диагностические критерии клинической смерти:

Бледные или мраморно-цианотичные кожные покровы.
Отсутствие сознания (человек не реагирует на окрик, боль, встряхивание).
Отсутствие пульса на сонных артериях (отсутствие кровообращения).
Расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет. Известно, например, что расширение зрачков наблюдается уже на второй минуте клинической смерти и свидетельствует о том, что половина времени возможной жизни клеток мозга уже пошла.
Отсутствие дыхания.
Отсутствие пульса на периферических артериях.
Отсутствие артериального давления.
Отсутствие тонов сердца.
Время для установления диагноза клинической смерти должно быть предельно коротким. Необходимо проводить реанимационные мероприятия. Если реанимационные мероприятия не проводились или неэффективны, то через 10-15 минут после клинической смерти наступает биологическая смерть.

4. БИОЛОГИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ.

Биологическая смерть наступает вслед за клинической и представляет собой необратимое состояние, когда оживление организма, как целого, уже невозможно.
Биологическая смерть представляет собой некротический процесс во всех тканях, начиная с нейронов коры головного мозга, некроз которых происходит в течение 1 часа после прекращения кровообращения, а затем в течение 2 часов происходит гибель клеток всех внутренних органов (некроз кожи наступает лишь через несколько часов, а иногда и суток).
Диагностические критерии биологической смерти
Все признаки клинической смерти.
Помутнение и высыхание роговицы, симптом «кошачьего глаза» — вытягивание зрачка по вертикали при сдавливании глазного яблока по горизонтали (ранние признаки)

Достоверные признаки биологической смерти (поздние признаки).
Трупные пятна — это своеобразное сине-фиолетовое или багрово-фиолетовое окрашивание кожи за счет стекания и скопления крови в нижерасположенных участках тела. Они начинают формироваться через 2-4 часа после прекращения сердечной деятельности. Начальная стадия (гипостаз) — до 12-14 ч: пятна исчезают при надавливании, затем в течение нескольких секунд появляются вновь. Сформировавшиеся трупные пятна при надавливании не исчезают.
Трупное окоченение — уплотнение и укорочение скелетных мышц, создающее препятствие для пассивных движений в суставах. Проявляется через 2-4 часа от момента остановки сердца, достигает максимума через сутки, разрешается через 3-4 суток.
Трупное разложение — наступает в поздние сроки, проявляется разложением и гниением тканей. Сроки разложения во многом определяются условиями внешней среды.

Констатация биологической смерти
Факт наступления биологической смерти может устанавливаться врачом или фельдшером по наличию достоверных признаков, а до их сформирования — по совокупности следующих симптомов:
— отсутствие сердечной деятельности (нет пульса на крупных артериях; тоны сердца не выслушиваются, нет биоэлектрической активности сердца);
— время отсутствия сердечной деятельности достоверно больше 25 минут (при обычной температуре окружающей среды);
— отсутствие самостоятельного дыхания;
— максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет;
— отсутствие роговичного рефлекса;
— наличие посмертного гипостаза в отлогих частях тела.

5. СМЕРТЬ МОЗГА.

При некоторой интрацеребральной патологии, а также после реанимационных мероприятий иногда возникает ситуация, когда функции центральной нервной системы, прежде всего коры головного мозга, оказываются полностью и необратимо потерянными, тогда как сердечная деятельность сохранена, артериальное давление сохранено или поддерживается вазопрессорами, а дыхание обеспечивается ИВЛ. Такое состояние называется мозговой смертью («смерть мозга»).
Диагноз смерти мозга поставить очень трудно. Существуют следующие ее критерии:
полное и устойчивое отсутствие сознания;
устойчивое отсутствие самостоятельного дыхания;
исчезновение любых реакций на внешние раздражения и любых видов рефлексов;
атония всех мышц;
исчезновение терморегуляции;
полное и устойчивое отсутствие спонтанной и вызванной электрической активности мозга (по данным электроэнцефалограммы).
Диагноз смерти мозга имеет значение для трансплантации органов. После ее констатации возможно изъятие органов для пересадки реципиентам.

II. РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ.

Любому человеку (больному или пострадавшему) в терминальном состоянии необходима сердечно-легочная реанимация, которая заключается в проведении искусственного дыхания (ИВЛ), закрытого массажа сердца (электрокардиостимуляции и (или) дефибрилляции), коррекции метаболических расстройств и профилактики необратимых повреждений центральной нервной системы.
Показанием для реанимации являются признаки клинической смерти — отсутствие сознания, отсутствие пульсации сонных артерий, дыхания.
Разделяют два уровня реанимационных мероприятий: базовая реанимация и специализированная реанимация.
Успех реанимационных мероприятий определяется тремя факторами:
раннее распознавание клинической смерти;
немедленное начало базовой реанимации;
быстрое прибытие профессионалов и начало специализированной реанимации.
После постановки диагноза сразу как можно быстрее следует начинать мероприятия базовой легочно-сердечной реанимации и при возможности вызвать бригаду профессионалов — реаниматологов.

Роль средних медицинских работников в проведении всего комплекса реанимации чрезвычайно велика. Фельдшер и медицинская сестра чаще всего первыми отмечают резкое ухудшение состояния больного, наступление предагонии, агонии и клинической смерти. Они же первыми приступают к проведению реанимационных мероприятий. От их знаний, умения и четкости в организации работы нередко зависит исход реанимации. Поэтому столь важно знание основ реанимации для средних медицинских работников любого профиля.

БАЗОВАЯ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ.

Базовая сердечно-легочная реанимация является первым этапом оказания помощи, от своевременности, начала которой зависит вероятность успеха. Проводится на месте обнаружения пациента первым лицом, владеющим ее навыками.
Основные этапы базовой сердечно-легочной реанимации сформулировал еще в 60-х годах XX века П.Сафар.
А — airway — обеспечение свободной проходимости дыхательных путей.
В — breathing — искусственная вентиляция легких.
С — circulation — непрямой массаж сердца.
Перед началом осуществления этих этапов необходимо уложить больного на жесткую поверхность и придать ему положение на спине с приподнятыми ногами для увеличения притока крови к сердцу (угол подъема 30-45ºС).

а) Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей.

Для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей проводятся следующие мероприятия.
При наличии в ротовой полости сгустков крови, слюны, инородных тел, рвотных масс следует механически очистить ее (голова при этом повернута на бок для профилактики аспирации).
Основным способом восстановления проходимости дыхательных путей (при западении языка и др.) является так называемый тройной прием: разгибание головы, выдвижение вперед нижней челюсти, открывание рта. При этом следует избегать разгибания головы при подозрении на травму шейного отдела позвоночника.
После выполнения указанных мероприятий производят пробный вдох по типу «рот в рот».

б) Искусственная вентиляция легких.

ИВЛ начинается сразу после восстановления проходимости верхних дыхательных путей.
ИВЛ осуществляется по типу «изо рта в рот» и «изо рта в нос».
Первый способ предпочтительнее, реаниматор делает глубокий вдох и охватывает своими губами рот пострадавшего и производит выдох. При этом следует зажимать нос пострадавшего.
Общие правила ИВЛ:
Объем вдувания должен быть около 1л, частота примерно 12 раз в 1 мин.
Выдох должен длиться не меньше 1,5 — 2 с.
Главный критерий эффективности ИВЛ: расширение грудной клетки при вдувании воздуха и ее спадение при пассивном выдохе. Вздутие эпигастральной области свидетельствует о раздувании желудка. В этом случае следует проверить проходимость дыхательных путей или изменить положение головы.

в) Непрямой (закрытый) массаж сердца.

Непрямой массаж сердца также относится к базовой сердечно-легочной реанимации и должен проводиться параллельно ИВЛ. Компрессия грудной клетки приводит к восстановлению кровообращения вследствие следующих механизмов:
Сердечный насос: сдавливание сердца между грудиной и позвоночником, благодаря наличию клапанов, приводит к механическому выдавливанию крови в нужном направлении.
Грудной насос: компрессия приводит к выдавливанию крови из легких и поступлению ее к сердцу, что значительно способствует восстановлению кровотока.

Выбор точки для компрессии грудной клетки.
Давление на грудную клетку следует производить по средней линии на границе нижней и средней трети грудины. Обычно продвигая IV палец по средней линии живота вверх, реаниматор нащупывает мечевидный отросток грудины, прикладывает к IV пальцу еще II и III, находя, таким образом, точку компрессии.

Прекардиальный удар.

При внезапной остановке сердца эффективным методом может быть прекардиальный удар. Кулаком с высоты 20 см дважды производят удар по грудной клетке в точке компрессии. При отсутствии эффекта приступают к закрытому массажу сердца.

Техника закрытого массажа сердца.
Положение пострадавшего. Пострадавший лежит на жестком основании (для предупреждения возможности смещения всего тела под действием рук реаниматора), с приподнятыми нижними конечностями (увеличение венозного возврата).

Положение реаниматора. Реаниматор располагается сбоку (справа или слева), кладет одну ладонь на другую и осуществляет надавливание на грудную клетку выпрямленными в локтях руками, касаясь пострадавшего в точке компрессии только запястьем ладони, находящейся снизу. Это усиливает эффект давления и препятствует повреждению ребер.

Интенсивность и частота компрессий. Под действием рук реаниматора грудина должна смещаться на 4-5 см, частота компрессий — 80 — 100 в 1 мин, длительность давления и паузы примерно равны между собой.

Активная «компрессия — декомпрессия». Активная «компрессия — декомпрессия» грудной клетки для проведения реанимационных мероприятий стала использоваться с 1993г. Она осуществляется с помощью аппарата «Кардиопамп», снабженного специальной присоской и обеспечивающего активную искусственную систолу и активную диастолу сердца, способствуя и ИВЛ.

г) Прямой (открытый) массаж сердца.
К прямому массажу сердца при реанимационных мероприятиях прибегают редко.
Показания:
Остановка сердца при внутригрудных или внутрибрюшинных операциях.
Травма грудной клетки с подозрением на внутригрудное кровотечение и повреждение легких.
Подозрение на тампонаду сердца, напряженный пневмоторакс, эмболию легочной артерии.
Травма или деформация грудной клетки, мешающая выполнению закрытого массажа.
Неэффективность закрытого массажа в течение нескольких минут (относительное показание: применяется у молодых пострадавших, при так называемой «неоправданной смерти», является мерой отчаяния).
Техника. Производят торакотомию в четвертом межреберье слева. Руку вводят в грудную полость, четыре пальца подводят под нижнюю поверхность сердца, а I палец располагают на его передней поверхности. Массаж заключается в ритмичном сжатии сердца. При операциях внутри грудной полости, когда последняя широко раскрыта, массаж осуществляется двумя руками.

д) Сочетание ИВЛ и массажа сердца.
Порядок сочетания ИВЛ и массажа сердца зависит от того, сколько человек оказывают помощь пострадавшему.

Реаниматор один.
Реаниматор производит 2 вдоха, после чего — 15 компрессий грудной клетки. Далее этот цикл повторяется.

Реаниматоров двое.
Один реаниматор осуществляет ИВЛ, другой — массаж сердца. При этом соотношение частоты дыханий и компрессий грудной клетки должно составлять 1:5. Во время вдоха второй реаниматор должен сделать паузу в компрессиях для профилактики регургитации из желудка. Однако при массаже на фоне ИВЛ через интубационную трубку делать такие паузы не нужно; более того, компрессия на фоне вдоха полезна, так как больше крови из легких поступает в сердце и более эффективным становится искусственное кровообращение.

е) Эффективность реанимационных мероприятий.
Обязательным условием проведения реанимационных мероприятий является постоянный контроль их эффективности. Следует различать два понятия:
эффективность реанимации,
эффективность искусственного дыхания и кровообращения.

Эффективность реанимации. Под эффективностью реанимации понимают положительный результат оживления больного. Реанимационные мероприятия считаются эффективными при появлении синусового ритма сердечных сокращений, восстановлении кровообращения с регистрацией артериального давления не ниже 70 мм рт.ст., сужении зрачков и появлении реакции на свет, восстановлении цвета кожных покровов и возобновления самостоятельного дыхания (последнее не обязательно).

Эффективность искусственного дыхания и кровообращения. Об эффективности искусственного дыхания и кровообращения говорят тогда, когда реанимационные мероприятия не привели еще к оживлению организма (самостоятельное кровообращение и дыхание отсутствуют), но проводимые мероприятия искусственно поддерживают обменные процессы в тканях и удлиняют тем самым продолжительность клинической смерти.
Эффективность искусственного дыхания и кровообращения оценивается по следующим показателям.
Сужение зрачков.
Появление передаточной пульсации на сонных (бедренных) артериях (оценивается одним реаниматором при проведении другим компрессий грудной клетки).
Изменение цвета кожных покровов (уменьшение цианоза и бледности).
При эффективности искусственного дыхания и кровообращения реанимационные мероприятия продолжаются сколь угодно долго до достижения положительного эффекта либо до стойкого исчезновения указанных признаков, после чего реанимация может быть прекращена через 30 мин.

ж) Медикаментозная терапия при базовой реанимации.
В ряде случаев при проведении базовой реанимации возможно использование фармакологических препаратов.
Пути введения.
При реанимации могут использоваться 3 способа введения препаратов:
внутривенно струйно (при этом желательно вводить препараты через катетер в подключичной вене);
внутрисердечно;
эндотрахеально (при произведенной интубации трахеи).

Препараты, используемые при базовой реанимации.
В течение долгого времени при проведении базовой сердечно- легочной реанимации считали вводить адреналин, атропин, хлористый кальций и гидрокарбонат натрия. В настоящее время единственным универсальным препаратом, применяемым при сердечно-легочной реанимации, является адреналин.
Адреналин в дозе 1 мг (эндотрахеально — 2 мг) вводят как можно раньше, впоследствии повторяя инфузии через каждые 3-5 мин.
Основным действием адреналина при проведении сердечно- легочной реанимации является перераспределение кровотока от периферических органов и тканей к миокарду и мозгу благодаря его α-адреномиметическому эффекту.
Адреналин возбуждает также β-адренореактивные структуры миокарда и коронарных сосудов, увеличивает коронарный кровоток и сократимость сердечной мышцы. При асистолии адреналин тонизирует миокард и помогает «запустить» сердце. При фибрилляции желудочков способствует переходу мелковолновой фибрилляции в крупноволновую, что повышает эффективность дефибрилляции.
Применение атропина (1 мл 0,1% раствора), гидрокарбоната натрия (4% раствор из расчета 3мл/кг массы тела), лидокаина, хлористого кальция и других препаратов проводится по показаниям в зависимости от вида остановки кровообращения и вызвавшей ее причины. В частности, лидокаин в дозе 1,5 мг/кг массы тела является препаратом выбора при фибрилляции и желудочковой тахикардии.

2. ОСНОВЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ.

Специализированная сердечно-легочная реанимация осуществляется профессионалами-реаниматологами с применением специальных средств диагностики и лечения.
Специализированные мероприятия проводятся на фоне базовой сердечно-легочной реанимации, они дополняют или совершенствуют ее. Свободная проходимость дыхательных путей, ИВЛ и массаж сердца — обязательный и главный компонент всех реанимационных мероприятий.
Среди проводимых дополнительных мероприятий по порядку их проведения и значимости можно выделить следующие.
Диагностика.
С помощью уточнения анамнеза, а также специальных методов диагностики выявляют причины, вызвавшие клиническую смерть: кровотечение, электротравма, отравление, заболевание сердца (инфаркт миокарда), тромбоэмболия легочной артерии, гиперкалиемия и пр.
Важным для тактики лечения является определение типа остановки кровообращения. Возможны три механизма:
желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков,
асистолия,
электромеханическая диссоциация.
От правильности распознавания механизма остановки кровообращения зависят выбор первоочередных лечебных мероприятий, результат и прогноз сердечно-легочной реанимации.
Венозный доступ.
Обеспечение надежного венозного доступа — обязательное условие проведения реанимационных мероприятий. Наиболее оптимальный венозный доступ — катетеризация подключичной вены. Однако сама катетеризация не должна задерживать или препятствовать проведению реанимации.
Дополнительно возможно введение лекарств в бедренную или периферические вены.
Дефибрилляция.
Дефибрилляция — одно из важнейших мероприятий специализированной реанимации. Дефибрилляция необходима при фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии.
Мощное электрическое поле, создаваемое при дефибрилляции, подавляет множественные источники возбуждения миокарда и восстанавливает синусовый ритм. Чем раньше выполняется процедура, тем выше вероятность ее эффективности. Для дефибрилляции используют специальный аппарат — дефибриллятор, электроды которого располагают на больном.
Мощность первого разряда устанавливают в 200 Дж, при неэффективности этого разряда следует второй — 300 Дж, а затем третий — 360 Дж. Интервал между разрядами минимальный — только для того, чтобы убедиться по электрокардиоскопу в сохранении фибрилляции.
Дефибрилляция может повторяться несколько раз. При этом крайне важно соблюдать технику безопасности: отсутствие контакта с телом больного.
Интубация трахеи.
Интубация должна быть осуществлена как можно раньше, так как это дает следующие преимущества:
обеспечение свободной проходимости дыхательных путей;
профилактика регургитации из желудка при массаже сердца;
обеспечение адекватной управляемой вентиляции;
возможность одновременного сжатия грудной клетки при вдувании воздуха в легкие;
обеспечение возможности интратрахеального введения лекарственных веществ (препараты разводят на 10 мл физиологического раствора и вводят через катетер дистальнее конца эндотрахеальной трубки, после чего делают 1-2 вдоха; доза препаратов по сравнению с внутривенным введением увеличивается в 2-2,5 раза).
Медикаментозная терапия.
Медикаментозная терапия крайне разнообразна и во многом зависит от причины развития клинической смерти (основного заболевания). Наиболее часто используют атропин, антиаритмические средства, препараты кальция, глюкокортикостероидные гормоны, гидрокарбонат натрия, антигипоксанты, средства восполнения ОЦК. При кровотечении первостепенное значение отводят гемотрансфузии.
Защита мозга.
При реанимации всегда возникает ишемия мозга. Для ее уменьшения используют следующие средства:
гипотермия;
нормализация кислотно-щелочного и водно-электролитн6ого баланса;
нейровегетативная блокада (аминазин, димедрол и др.);
снижение проницаемости гематоэнцефалического барьера (глюкокортикоиды, аскорбиновая кислота, атропин и др.);
антигипоксанты и антиоксиданты;
дезагреганты и препараты, улучшающие реологические свойства крови.
Вспомогательное кровообращение.
В случае наступления клинической смерти при кардиохирургических операциях возможно использование аппарата искусственного кровообращения. Кроме того, применяют так называемое вспомогательное кровообращение (аортальная контрапульсация и др.).

3. ПРОГНОЗ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ И ПОСТРЕАНИМАЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ.


Прогноз восстановления функций организма после реанимации, прежде всего, связан с прогнозом восстановления функции головного мозга. Этот прогноз основан на длительности отсутствия кровообращения, а также на времени появления признаков восстановления функций головного мозга.
Эффективность реанимации, восстановление кровообращения и дыхания далеко не всегда свидетельствуют о полном восстановлении функций организма. Нарушения метаболизма во время остановки кровообращения и дыхания, а также при неотложных реанимационных мероприятиях приводят к недостаточности функции различных органов (мозга, сердца, легких, печени, почек), развивающиеся после стабилизации параметров основных жизненно важных систем. Комплекс возникающих в организме после реанимации изменений получил название «постреанимационной болезни».

III. ЮРИДИЧЕСКИЕ И МОРАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ.

Показания к проведению реанимационных мероприятий.
Вопросы о проведении и прекращении реанимационных мероприятий регулируются законодательными актами.
Проведение сердечно-легочной реанимации показано во всех случаях внезапной смерти, и только по ходу ее проведения уточняются обстоятельства смерти и противопоказания к реанимации.
Исключение составляют:
травма, несовместимая с жизнью (отрыв головы, размозжение грудной клетки);
наличие явных признаков биологической смерти.

Противопоказания к проведению реанимационных мероприятий.
Сердечно-легочная реанимация не показана в следующих случаях:
если смерть наступила на фоне применения полного комплекса интенсивной терапии, показанной данному больному, и была не внезапной, а связанной с инкурабельным для настоящего уровня развития медицины заболеванием;
у больных с хроническими заболеваниями в терминальной стадии, при этом безнадежность и бесперспективность реанимации должны быть заранее зафиксированы в истории болезни. К таким заболеваниям чаще относятся IV стадия злокачественных новообразований, тяжелые формы инсульта, несовместимые с жизнью травмы;
если четко установлено, что с момента остановки сердца прошло более 25 минут (при нормальной температуре окружающей среды);
если больные заранее зафиксировали свой обоснованный отказ от проведения реанимационных мероприятий в установленном законом порядке.

Прекращение реанимационных мероприятий.
Сердечно-легочная реанимация может быть прекращена в следующих случаях.
Помощь оказывают непрофессионалы — при отсутствии признаков эффективности искусственного дыхания и кровообращения в течение 30 минут реанимационных мероприятий или по указанию специалистов-реаниматологов.
Помощь оказывают профессионалы:
если по ходу проведения выяснилось, что реанимация больному не показана;
если реанимационные мероприятия в полном объеме неэффективны в течение 30 минут;
если наблюдаются многократные остановки сердца, не поддающиеся медицинским воздействиям.

Проблемы эвтаназии.
Различают два вида эвтаназии: активную и пассивную.
Активная эвтаназия — это умышленное умертвление из сострадания по требованию пациента или без него. Она подразумевает, активные действия врача и иначе называется «методом наполненного шприца». Подобные действия запрещены законами подавляющего большинства стран и рассматриваются как уголовное деяние — преднамеренное убийство.
Пассивная эвтаназия — это ограничение или исключение особенно сложных лечебных методов, которые хотя и удлинили бы жизнь больного ценой дальнейших страданий, но не спасли бы ее. Иначе пассивную эвтаназию называют «методом отложенного шприца». Особенно актуальна проблема пассивной эвтаназии в лечении крайне тяжелых, неизлечимых заболеваний, при декортикации, тяжелейших врожденных пороках. Мораль, гуманность и целесообразность подобных действий врачей до сих пор обществом воспринимается неоднозначно, и практически ни в одной стране мира такие поступки не являются рекомендуемыми.
Все виды эвтаназии в России запрещены.

IV. Наблюдение и уход за больными в терминальном состоянии. Документация. Правила общения с трупом.

Обычно перед смертью больные впадают в бессознательное состояние, дыхание у них частое, поверхностное, иногда сопровождается хрипами, которые слышны на расстоянии. Меняется общий вид больного, нижняя челюсть отвисает, щеки вваливаются, нос заостряется, цвет кожи лица становится землисто-серым, роговица тускнеет. Появляются непроизвольные мочеиспускания и дефекация. Все это удручающе действует на остальных больных. Поэтому необходимо умирающего перевести в отдельную палату или, в крайнем случае, отгородить ширмой.
Иногда у таких больных полностью сохраняется сознание и, несмотря на тяжесть своего состояния, они все слышат. Поэтому категорически запрещается у постели такого больного говорить о его близкой кончине.
Медицинская сестра должна быть очень внимательна к таким больным и до самой последней минуты вести борьбу за их жизнь. В связи с нарастанием симптомов требуется осмотр врача с целью пересмотра плана лечения. Часть лечения оказывается в таких случаях избыточной. Следует помнить, что в терминальном состоянии внутривенная терапия не продлевает жизнь пациента, не увеличивает комфортность и не уменьшает слабость. Хотя, с точки зрения родственников, такие действия считаются проявлением внимания к пациенту и улучшением качества лечебных мероприятий. В данном случае должна быть проведена беседа с родственниками пациента, и они могут принять участие в обсуждении тактики дальнейшего лечения пациента.
У такого пациента устанавливается индивидуальный пост. Все сведения о самочувствии больного, об изменениях его состояния врач получает от палатной медицинской сестры. Осложнения, разные симптомы, угрожающие жизни больного, также первая замечает медицинская сестра. Вот почему наблюдение за больным в терминальном состоянии должно занимать центральное место в работе медицинской сестры. От ее внимания не должны ускользать ни малейшие изменения в поведении больного, его выражении лица, окраска кожных покровов, функции органов дыхания, деятельности мочеполовой системы, сердечно-сосудистой системы.
Наибольшее количество времени палатная медицинская сестра должна проводить в палате у постели такого больного, наблюдая за ним и оказывая необходимую помощь: выполнять большое число различных назначений — инъекций, капельных вливаний и др., помогать врачу в проведении многих манипуляций, а в ряде случаев и самой начинать проводить реанимационные мероприятия (искусственное дыхание, непрямой массаж сердца). Медицинская сестра должна фиксировать выполняемые назначения и результаты наблюдений за больным (частоту дыхания и пульса, уровень артериального давления, диурез, температуру тела и др.) в специальные карты.
Старшая медицинская сестра должна осуществлять контроль за полнотой и своевременностью выполнения врачебных назначений, за качеством ухода за больным в терминальном состоянии. Она должна учитывать, что у такого больного большое место в организации ухода занимает: его транспортировка, смена нательного и постельного белья, уход за кожными покровами, кормление (парентеральное, зондовое). Таким образом, старшая медицинская сестра должна провести правильную расстановку кадров, то есть за таким больным должна ухаживать очень опытная медицинская сестра, имеющая квалификацию, а также психологически подготовленная.

Правила общения с трупом.
Когда наступает смерть, то факт смерти больного и точное время ее наступления записывает врач в истории болезни. Лист врачебных назначений, температурный лист этого больного подклеиваются в историю болезни.
Медицинская сестра должна:
убрать подушку из-под головы;
снять одежду с умершего;
уложить умершего на спину, закрыть ему глаза, подвязать нижнюю челюсть, разогнуть конечности;
укрыть простыней.
Выполнив все эти действия, труп оставляют в отделении на 2 часа. По истечении этого срока его осматривают, и при наличии так называемых достоверных признаков смерти (помутнение роговицы, трупное окоченение, трупные пятна, снижение температуры тела ниже 20º С) медицинская сестра записывает чернилами на бедре умершего его фамилию, инициалы, номер истории болезни. Труп с сопроводительным документом, заполненным врачом, перевозят на специальной каталке в патологоанатомическое отделение для последующего вскрытия. В сопроводительном документе указывают фамилию, имя и отчество умершего, отделение, номер истории болезни, дату его смерти и диагноз.
Вещи умершего, бывшие при нем в отделении медицинская сестра собирает, описывает и отдает родственникам. Ценности с умершего медицинская сестра снимает в отделении в присутствии дежурного врача или в присутствии старшей медицинской сестры, оформляя это актом, и также передает родственникам.
Постельные принадлежности с койки умершего, включая матрац, подушки и одеяла, медицинская сестра помещает в мешок и отдает сестре-хозяйке для дезинфекции.
Кровать и тумбочку протирают в соответствии с требованиям санитарно-противоэпидемического режима.

Состояние, в котором находится пациент между жизнью и смертью, называется терминальным (лат. terminalis относящийся к концу, пограничный). Терминальные состояния — конечные стадии жизни, характеризующиеся обратимым состоянием угасания функций организма, когда уже невозможна самостоятельная коррекция глубоких нарушений основных жизненных функций. Терминальным состоянием является и начальная стадия постреанимационного периода. По сути, любое заболевание может привести к терминальному состоянию.
Включают 3 стадии:
1. предагональное состояние
2. агонию
3. клиническая смерть.

Терминальные состояния возникают вследствие глубоких нарушений функций важнейших систем жизнеобеспечения организма — кровообращения и дыхания. В патогенезе терминальных состояний ведущую роль играет гипоксия, прежде всего головного мозга (поражаются жизненно важные центры регуляции дыхания и кровообращения), обусловленная резким нарушением работы сердца и асфиксией.
Терминальные состояния наиболее часто развиваются в результате острой кровопотери, травматического и операционного шока, коллапса, тяжелой острой интоксикации, нарушения коронарного кровообращения и др.

ПРЕДАГОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ.

Предагональное состояние характеризуется прогрессирующими нарушениями гемодинамики, дыхания и сознания (от возбуждения до сопора и комы).
Признаками предагонального состояния являются затемненное или спутанное сознание, бледность кожных покровов, резко выраженный акроцианоз, свидетельствующий о нарушении кровообращения. Глазные рефлексы сохранены, дыхание ослаблено, пульс нитевидный или не прощупывается, артериальное давление не определяется. Нарушения гемодинамики приводят к выраженному кислородному голоданию и ацидозу. При умирании организма происходят значительные сдвиги в обмене веществ. Прогрессирование патологического процесса сопровождается преобладанием гликолитических процессов, для которых характерно нарушение соответствия между скоростью расщепления углеводов и их синтезом. В результате в мозговой ткани уменьшается количество свободного сахара, исчезает креатинфосфат, увеличивается содержание молочной кислоты и неорганического фосфата. В связи с недостаточностью энергетического эффекта гликолиза преобладают процессы распада.
Предагональное состояние при многих хронических заболеваниях может продолжаться в течение нескольких часов и заканчивается развитием терминальной паузы (кратковременное прекращение дыхания).
Терминальная пауза, продолжающаяся до 3-4 минут, наступает после выключения всех уровней регуляции выше продолговатого мозга. В этой фазе наблюдается резкое угнетение дыхательного центра (апноэ) и брадиаритмия.
Затем дыхательный центр восстанавливает свою активность, что характеризует фазу агонии.


АГОНИЯ.

Относится к терминальным состояниям организма и является обратимым этапом умирания. В этой стадии функции органов и систем регулируются неупорядоченной деятельностью бульбарных центров.
При этом отмечается некоторое повышение артериального давления, увеличение частоты сердечных сокращений, иногда даже восстановление сознания (непродолжительное, на несколько минут), а также усиливается дыхание. Однако существенного улучшения газообмена не происходит из-за несовершенного акта дыхания: практически одномоментного сокращения мышц вдоха и выдоха.
Но вслед за этим кажущимся улучшением сознания резко снижается болевая чувствительность, угасают все рефлексы, наступает потеря сознания. Дыхание может быть слабым, редким или, наоборот, коротким с максимальным вдохом и быстрым полным выдохом, с большой амплитудой дыхания. При каждом вдохе голова запрокидывается, рот широко раскрывается.
Ритм сердечных сокращений постепенно замедляется до 40-20 в 1 мин, пульс становится нитевидным, едва прощупывается.
Артериальное давление снижается до 20-10 мм рт. ст. иногда могут развиться ригидность затылочных мышц и общие тонические судороги. Появляются непроизвольные мочеиспускания и дефекация. Температура тела резко снижается.
Продолжительность агонии зависит от причин смерти. При травматическом шоке и кровопотерях в период агонии кожные покровы становятся восковидно-бледными, нос заостряется, роговица мутнеет, зрачки расширяются, характерна тахикардия. При внезапной остановке сердца очень быстро наступает резкий цианоз губ, кожных покровов и всего туловища. Отмечается одутловатость лица, появляются судороги, пульс не прощупывается, и постепенно выключаются функции коры головного мозга. Длительность агонии — от нескольких минут до нескольких часов.

3. КЛИНИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ.

Клиническая смерть — обратимый процесс умирания, «своеобразное переходное состояние, которое еще не является смертью, но уже не может быть названо жизнью» [В.А.Неговский, 1986].
Основное отличие клинической смерти от предшествующих ей состояний — отсутствие кровообращения и дыхания. Прекращение кровообращения и дыхания делает невозможными окислительно-восстановительные процессы в клетках, что приводит к их гибели и смерти организма в целом. Но смерть не наступает непосредственно в момент остановки сердца. Обменные процессы угасают постепенно.
Наиболее чувствительны к гипоксии клетки коры головного мозга, поэтому продолжительность клинической смерти определяется временем, которое переживает кора головного мозга в отсутствие дыхания и кровообращения. При продолжительности 5-6 минут повреждения большей части клеток коры головного мозга еще обратимы, что делает возможным полноценное оживление организма. Это связано с высокой пластичностью клеток центральной нервной системы, функции погибших клеток берут на себя другие, сохранившие жизнедеятельность.
На длительность клинической смерти влияют:
характер предшествующего умирания (чем внезапнее и быстрее наступает клиническая смерть, тем большей по времени она, может быть);
температура окружающей среды (при гипотермии снижена интенсивность всех видов обмена, и продолжительность клинической смерти увеличивается).

Диагностические критерии клинической смерти:
Бледные или мраморно-цианотичные кожные покровы.
Отсутствие сознания (человек не реагирует на окрик, боль, встряхивание).
Отсутствие пульса на сонных артериях (отсутствие кровообращения).
Расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет. Известно, например, что расширение зрачков наблюдается уже на второй минуте клинической смерти и свидетельствует о том, что половина времени возможной жизни клеток мозга уже пошла.
Отсутствие дыхания.
Отсутствие пульса на периферических артериях.
Отсутствие артериального давления.
Отсутствие тонов сердца.
Время для установления диагноза клинической смерти должно быть предельно коротким. Необходимо проводить реанимационные мероприятия. Если реанимационные мероприятия не проводились или неэффективны, то через 10-15 минут после клинической смерти наступает биологическая смерть.

4. БИОЛОГИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ.

Биологическая смерть наступает вслед за клинической и представляет собой необратимое состояние, когда оживление организма, как целого, уже невозможно.
Биологическая смерть представляет собой некротический процесс во всех тканях, начиная с нейронов коры головного мозга, некроз которых происходит в течение 1 часа после прекращения кровообращения, а затем в течение 2 часов происходит гибель клеток всех внутренних органов (некроз кожи наступает лишь через несколько часов, а иногда и суток).
Диагностические критерии биологической смерти
Все признаки клинической смерти.
Помутнение и высыхание роговицы, симптом «кошачьего глаза» — вытягивание зрачка по вертикали при сдавливании глазного яблока по горизонтали (ранние признаки)

Достоверные признаки биологической смерти (поздние признаки).
Трупные пятна — это своеобразное сине-фиолетовое или багрово-фиолетовое окрашивание кожи за счет стекания и скопления крови в нижерасположенных участках тела. Они начинают формироваться через 2-4 часа после прекращения сердечной деятельности. Начальная стадия (гипостаз) — до 12-14 ч: пятна исчезают при надавливании, затем в течение нескольких секунд появляются вновь. Сформировавшиеся трупные пятна при надавливании не исчезают.
Трупное окоченение — уплотнение и укорочение скелетных мышц, создающее препятствие для пассивных движений в суставах. Проявляется через 2-4 часа от момента остановки сердца, достигает максимума через сутки, разрешается через 3-4 суток.
Трупное разложение — наступает в поздние сроки, проявляется разложением и гниением тканей. Сроки разложения во многом определяются условиями внешней среды.

Констатация биологической смерти
Факт наступления биологической смерти может устанавливаться врачом или фельдшером по наличию достоверных признаков, а до их сформирования — по совокупности следующих симптомов:
— отсутствие сердечной деятельности (нет пульса на крупных артериях; тоны сердца не выслушиваются, нет биоэлектрической активности сердца);
— время отсутствия сердечной деятельности достоверно больше 25 минут (при обычной температуре окружающей среды);
— отсутствие самостоятельного дыхания;
— максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет;
— отсутствие роговичного рефлекса;
— наличие посмертного гипостаза в отлогих частях тела.

5. СМЕРТЬ МОЗГА.

При некоторой интрацеребральной патологии, а также после реанимационных мероприятий иногда возникает ситуация, когда функции центральной нервной системы, прежде всего коры головного мозга, оказываются полностью и необратимо потерянными, тогда как сердечная деятельность сохранена, артериальное давление сохранено или поддерживается вазопрессорами, а дыхание обеспечивается ИВЛ. Такое состояние называется мозговой смертью («смерть мозга»).
Диагноз смерти мозга поставить очень трудно. Существуют следующие ее критерии:
полное и устойчивое отсутствие сознания;
устойчивое отсутствие самостоятельного дыхания;
исчезновение любых реакций на внешние раздражения и любых видов рефлексов;
атония всех мышц;
исчезновение терморегуляции;
полное и устойчивое отсутствие спонтанной и вызванной электрической активности мозга (по данным электроэнцефалограммы).
Диагноз смерти мозга имеет значение для трансплантации органов. После ее констатации возможно изъятие органов для пересадки реципиентам.

II. РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ.

Любому человеку (больному или пострадавшему) в терминальном состоянии необходима сердечно-легочная реанимация, которая заключается в проведении искусственного дыхания (ИВЛ), закрытого массажа сердца (электрокардиостимуляции и (или) дефибрилляции), коррекции метаболических расстройств и профилактики необратимых повреждений центральной нервной системы.
Показанием для реанимации являются признаки клинической смерти — отсутствие сознания, отсутствие пульсации сонных артерий, дыхания.
Разделяют два уровня реанимационных мероприятий: базовая реанимация и специализированная реанимация.
Успех реанимационных мероприятий определяется тремя факторами:
раннее распознавание клинической смерти;
немедленное начало базовой реанимации;
быстрое прибытие профессионалов и начало специализированной реанимации.
После постановки диагноза сразу как можно быстрее следует начинать мероприятия базовой легочно-сердечной реанимации и при возможности вызвать бригаду профессионалов — реаниматологов.

Роль средних медицинских работников в проведении всего комплекса реанимации чрезвычайно велика. Фельдшер и медицинская сестра чаще всего первыми отмечают резкое ухудшение состояния больного, наступление предагонии, агонии и клинической смерти. Они же первыми приступают к проведению реанимационных мероприятий. От их знаний, умения и четкости в организации работы нередко зависит исход реанимации. Поэтому столь важно знание основ реанимации для средних медицинских работников любого профиля.

БАЗОВАЯ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ.

Базовая сердечно-легочная реанимация является первым этапом оказания помощи, от своевременности, начала которой зависит вероятность успеха. Проводится на месте обнаружения пациента первым лицом, владеющим ее навыками.
Основные этапы базовой сердечно-легочной реанимации сформулировал еще в 60-х годах XX века П.Сафар.
А — airway — обеспечение свободной проходимости дыхательных путей.
В — breathing — искусственная вентиляция легких.
С — circulation — непрямой массаж сердца.
Перед началом осуществления этих этапов необходимо уложить больного на жесткую поверхность и придать ему положение на спине с приподнятыми ногами для увеличения притока крови к сердцу (угол подъема 30-45ºС).

а) Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей.
Для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей проводятся следующие мероприятия.
При наличии в ротовой полости сгустков крови, слюны, инородных тел, рвотных масс следует механически очистить ее (голова при этом повернута на бок для профилактики аспирации).
Основным способом восстановления проходимости дыхательных путей (при западении языка и др.) является так называемый тройной прием: разгибание головы, выдвижение вперед нижней челюсти, открывание рта. При этом следует избегать разгибания головы при подозрении на травму шейного отдела позвоночника.
После выполнения указанных мероприятий производят пробный вдох по типу «рот в рот».

б) Искусственная вентиляция легких.
ИВЛ начинается сразу после восстановления проходимости верхних дыхательных путей.
ИВЛ осуществляется по типу «изо рта в рот» и «изо рта в нос».
Первый способ предпочтительнее, реаниматор делает глубокий вдох и охватывает своими губами рот пострадавшего и производит выдох. При этом следует зажимать нос пострадавшего.
Общие правила ИВЛ:
Объем вдувания должен быть около 1л, частота примерно 12 раз в 1 мин.
Выдох должен длиться не меньше 1,5 — 2 с.
Главный критерий эффективности ИВЛ: расширение грудной клетки при вдувании воздуха и ее спадение при пассивном выдохе. Вздутие эпигастральной области свидетельствует о раздувании желудка. В этом случае следует проверить проходимость дыхательных путей или изменить положение головы.

в) Непрямой (закрытый) массаж сердца.
Непрямой массаж сердца также относится к базовой сердечно-легочной реанимации и должен проводиться параллельно ИВЛ. Компрессия грудной клетки приводит к восстановлению кровообращения вследствие следующих механизмов:
Сердечный насос: сдавливание сердца между грудиной и позвоночником, благодаря наличию клапанов, приводит к механическому выдавливанию крови в нужном направлении.
Грудной насос: компрессия приводит к выдавливанию крови из легких и поступлению ее к сердцу, что значительно способствует восстановлению кровотока.

Выбор точки для компрессии грудной клетки.
Давление на грудную клетку следует производить по средней линии на границе нижней и средней трети грудины. Обычно продвигая IV палец по средней линии живота вверх, реаниматор нащупывает мечевидный отросток грудины, прикладывает к IV пальцу еще II и III, находя, таким образом, точку компрессии.

Прекардиальный удар.
При внезапной остановке сердца эффективным методом может быть прекардиальный удар. Кулаком с высоты 20 см дважды производят удар по грудной клетке в точке компрессии. При отсутствии эффекта приступают к закрытому массажу сердца.

Техника закрытого массажа сердца.
Положение пострадавшего. Пострадавший лежит на жестком основании (для предупреждения возможности смещения всего тела под действием рук реаниматора), с приподнятыми нижними конечностями (увеличение венозного возврата).

Положение реаниматора. Реаниматор располагается сбоку (справа или слева), кладет одну ладонь на другую и осуществляет надавливание на грудную клетку выпрямленными в локтях руками, касаясь пострадавшего в точке компрессии только запястьем ладони, находящейся снизу. Это усиливает эффект давления и препятствует повреждению ребер.

Интенсивность и частота компрессий. Под действием рук реаниматора грудина должна смещаться на 4-5 см, частота компрессий — 80 — 100 в 1 мин, длительность давления и паузы примерно равны между собой.

Активная «компрессия — декомпрессия». Активная «компрессия — декомпрессия» грудной клетки для проведения реанимационных мероприятий стала использоваться с 1993г. Она осуществляется с помощью аппарата «Кардиопамп», снабженного специальной присоской и обеспечивающего активную искусственную систолу и активную диастолу сердца, способствуя и ИВЛ.

г) Прямой (открытый) массаж сердца.
К прямому массажу сердца при реанимационных мероприятиях прибегают редко.
Показания:
Остановка сердца при внутригрудных или внутрибрюшинных операциях.
Травма грудной клетки с подозрением на внутригрудное кровотечение и повреждение легких.
Подозрение на тампонаду сердца, напряженный пневмоторакс, эмболию легочной артерии.
Травма или деформация грудной клетки, мешающая выполнению закрытого массажа.
Неэффективность закрытого массажа в течение нескольких минут (относительное показание: применяется у молодых пострадавших, при так называемой «неоправданной смерти», является мерой отчаяния).
Техника. Производят торакотомию в четвертом межреберье слева. Руку вводят в грудную полость, четыре пальца подводят под нижнюю поверхность сердца, а I палец располагают на его передней поверхности. Массаж заключается в ритмичном сжатии сердца. При операциях внутри грудной полости, когда последняя широко раскрыта, массаж осуществляется двумя руками.

д) Сочетание ИВЛ и массажа сердца.
Порядок сочетания ИВЛ и массажа сердца зависит от того, сколько человек оказывают помощь пострадавшему.

Реаниматор один.
Реаниматор производит 2 вдоха, после чего — 15 компрессий грудной клетки. Далее этот цикл повторяется.

Реаниматоров двое.
Один реаниматор осуществляет ИВЛ, другой — массаж сердца. При этом соотношение частоты дыханий и компрессий грудной клетки должно составлять 1:5. Во время вдоха второй реаниматор должен сделать паузу в компрессиях для профилактики регургитации из желудка. Однако при массаже на фоне ИВЛ через интубационную трубку делать такие паузы не нужно; более того, компрессия на фоне вдоха полезна, так как больше крови из легких поступает в сердце и более эффективным становится искусственное кровообращение.

е) Эффективность реанимационных мероприятий.
Обязательным условием проведения реанимационных мероприятий является постоянный контроль их эффективности. Следует различать два понятия:
эффективность реанимации,
эффективность искусственного дыхания и кровообращения.

Эффективность реанимации. Под эффективностью реанимации понимают положительный результат оживления больного. Реанимационные мероприятия считаются эффективными при появлении синусового ритма сердечных сокращений, восстановлении кровообращения с регистрацией артериального давления не ниже 70 мм рт.ст., сужении зрачков и появлении реакции на свет, восстановлении цвета кожных покровов и возобновления самостоятельного дыхания (последнее не обязательно).

Эффективность искусственного дыхания и кровообращения. Об эффективности искусственного дыхания и кровообращения говорят тогда, когда реанимационные мероприятия не привели еще к оживлению организма (самостоятельное кровообращение и дыхание отсутствуют), но проводимые мероприятия искусственно поддерживают обменные процессы в тканях и удлиняют тем самым продолжительность клинической смерти.
Эффективность искусственного дыхания и кровообращения оценивается по следующим показателям.
Сужение зрачков.
Появление передаточной пульсации на сонных (бедренных) артериях (оценивается одним реаниматором при проведении другим компрессий грудной клетки).
Изменение цвета кожных покровов (уменьшение цианоза и бледности).
При эффективности искусственного дыхания и кровообращения реанимационные мероприятия продолжаются сколь угодно долго до достижения положительного эффекта либо до стойкого исчезновения указанных признаков, после чего реанимация может быть прекращена через 30 мин.

ж) Медикаментозная терапия при базовой реанимации.
В ряде случаев при проведении базовой реанимации возможно использование фармакологических препаратов.
Пути введения.
При реанимации могут использоваться 3 способа введения препаратов:
внутривенно струйно (при этом желательно вводить препараты через катетер в подключичной вене);
внутрисердечно;
эндотрахеально (при произведенной интубации трахеи).

Препараты, используемые при базовой реанимации.
В течение долгого времени при проведении базовой сердечно- легочной реанимации считали вводить адреналин, атропин, хлористый кальций и гидрокарбонат натрия. В настоящее время единственным универсальным препаратом, применяемым при сердечно-легочной реанимации, является адреналин.
Адреналин в дозе 1 мг (эндотрахеально — 2 мг) вводят как можно раньше, впоследствии повторяя инфузии через каждые 3-5 мин.
Основным действием адреналина при проведении сердечно- легочной реанимации является перераспределение кровотока от периферических органов и тканей к миокарду и мозгу благодаря его α-адреномиметическому эффекту.
Адреналин возбуждает также β-адренореактивные структуры миокарда и коронарных сосудов, увеличивает коронарный кровоток и сократимость сердечной мышцы. При асистолии адреналин тонизирует миокард и помогает «запустить» сердце. При фибрилляции желудочков способствует переходу мелковолновой фибрилляции в крупноволновую, что повышает эффективность дефибрилляции.
Применение атропина (1 мл 0,1% раствора), гидрокарбоната натрия (4% раствор из расчета 3мл/кг массы тела), лидокаина, хлористого кальция и других препаратов проводится по показаниям в зависимости от вида остановки кровообращения и вызвавшей ее причины. В частности, лидокаин в дозе 1,5 мг/кг массы тела является препаратом выбора при фибрилляции и желудочковой тахикардии.

2. ОСНОВЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ.

Специализированная сердечно-легочная реанимация осуществляется профессионалами-реаниматологами с применением специальных средств диагностики и лечения.
Специализированные мероприятия проводятся на фоне базовой сердечно-легочной реанимации, они дополняют или совершенствуют ее. Свободная проходимость дыхательных путей, ИВЛ и массаж сердца — обязательный и главный компонент всех реанимационных мероприятий.
Среди проводимых дополнительных мероприятий по порядку их проведения и значимости можно выделить следующие.
Диагностика.
С помощью уточнения анамнеза, а также специальных методов диагностики выявляют причины, вызвавшие клиническую смерть: кровотечение, электротравма, отравление, заболевание сердца (инфаркт миокарда), тромбоэмболия легочной артерии, гиперкалиемия и пр.
Важным для тактики лечения является определение типа остановки кровообращения. Возможны три механизма:
желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков,
асистолия,
электромеханическая диссоциация.
От правильности распознавания механизма остановки кровообращения зависят выбор первоочередных лечебных мероприятий, результат и прогноз сердечно-легочной реанимации.
Венозный доступ.
Обеспечение надежного венозного доступа — обязательное условие проведения реанимационных мероприятий. Наиболее оптимальный венозный доступ — катетеризация подключичной вены. Однако сама катетеризация не должна задерживать или препятствовать проведению реанимации.
Дополнительно возможно введение лекарств в бедренную или периферические вены.
Дефибрилляция.
Дефибрилляция — одно из важнейших мероприятий специализированной реанимации. Дефибрилляция необходима при фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии.
Мощное электрическое поле, создаваемое при дефибрилляции, подавляет множественные источники возбуждения миокарда и восстанавливает синусовый ритм. Чем раньше выполняется процедура, тем выше вероятность ее эффективности. Для дефибрилляции используют специальный аппарат — дефибриллятор, электроды которого располагают на больном.
Мощность первого разряда устанавливают в 200 Дж, при неэффективности этого разряда следует второй — 300 Дж, а затем третий — 360 Дж. Интервал между разрядами минимальный — только для того, чтобы убедиться по электрокардиоскопу в сохранении фибрилляции.
Дефибрилляция может повторяться несколько раз. При этом крайне важно соблюдать технику безопасности: отсутствие контакта с телом больного.
Интубация трахеи.
Интубация должна быть осуществлена как можно раньше, так как это дает следующие преимущества:
обеспечение свободной проходимости дыхательных путей;
профилактика регургитации из желудка при массаже сердца;
обеспечение адекватной управляемой вентиляции;
возможность одновременного сжатия грудной клетки при вдувании воздуха в легкие;
обеспечение возможности интратрахеального введения лекарственных веществ (препараты разводят на 10 мл физиологического раствора и вводят через катетер дистальнее конца эндотрахеальной трубки, после чего делают 1-2 вдоха; доза препаратов по сравнению с внутривенным введением увеличивается в 2-2,5 раза).
Медикаментозная терапия.
Медикаментозная терапия крайне разнообразна и во многом зависит от причины развития клинической смерти (основного заболевания). Наиболее часто используют атропин, антиаритмические средства, препараты кальция, глюкокортикостероидные гормоны, гидрокарбонат натрия, антигипоксанты, средства восполнения ОЦК. При кровотечении первостепенное значение отводят гемотрансфузии.
Защита мозга.
При реанимации всегда возникает ишемия мозга. Для ее уменьшения используют следующие средства:
гипотермия;
нормализация кислотно-щелочного и водно-электролитн6ого баланса;
нейровегетативная блокада (аминазин, димедрол и др.);
снижение проницаемости гематоэнцефалического барьера (глюкокортикоиды, аскорбиновая кислота, атропин и др.);
антигипоксанты и антиоксиданты;
дезагреганты и препараты, улучшающие реологические свойства крови.
Вспомогательное кровообращение.
В случае наступления клинической смерти при кардиохирургических операциях возможно использование аппарата искусственного кровообращения. Кроме того, применяют так называемое вспомогательное кровообращение (аортальная контрапульсация и др.).

3. ПРОГНОЗ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ И ПОСТРЕАНИМАЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ.


Прогноз восстановления функций организма после реанимации, прежде всего, связан с прогнозом восстановления функции головного мозга. Этот прогноз основан на длительности отсутствия кровообращения, а также на времени появления признаков восстановления функций головного мозга.
Эффективность реанимации, восстановление кровообращения и дыхания далеко не всегда свидетельствуют о полном восстановлении функций организма. Нарушения метаболизма во время остановки кровообращения и дыхания, а также при неотложных реанимационных мероприятиях приводят к недостаточности функции различных органов (мозга, сердца, легких, печени, почек), развивающиеся после стабилизации параметров основных жизненно важных систем. Комплекс возникающих в организме после реанимации изменений получил название «постреанимационной болезни».

III. ЮРИДИЧЕСКИЕ И МОРАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ.

Показания к проведению реанимационных мероприятий.
Вопросы о проведении и прекращении реанимационных мероприятий регулируются законодательными актами.
Проведение сердечно-легочной реанимации показано во всех случаях внезапной смерти, и только по ходу ее проведения уточняются обстоятельства смерти и противопоказания к реанимации.
Исключение составляют:
травма, несовместимая с жизнью (отрыв головы, размозжение грудной клетки);
наличие явных признаков биологической смерти.

Противопоказания к проведению реанимационных мероприятий.
Сердечно-легочная реанимация не показана в следующих случаях:
если смерть наступила на фоне применения полного комплекса интенсивной терапии, показанной данному больному, и была не внезапной, а связанной с инкурабельным для настоящего уровня развития медицины заболеванием;
у больных с хроническими заболеваниями в терминальной стадии, при этом безнадежность и бесперспективность реанимации должны быть заранее зафиксированы в истории болезни. К таким заболеваниям чаще относятся IV стадия злокачественных новообразований, тяжелые формы инсульта, несовместимые с жизнью травмы;
если четко установлено, что с момента остановки сердца прошло более 25 минут (при нормальной температуре окружающей среды);
если больные заранее зафиксировали свой обоснованный отказ от проведения реанимационных мероприятий в установленном законом порядке.

Прекращение реанимационных мероприятий.
Сердечно-легочная реанимация может быть прекращена в следующих случаях.
Помощь оказывают непрофессионалы — при отсутствии признаков эффективности искусственного дыхания и кровообращения в течение 30 минут реанимационных мероприятий или по указанию специалистов-реаниматологов.
Помощь оказывают профессионалы:
если по ходу проведения выяснилось, что реанимация больному не показана;
если реанимационные мероприятия в полном объеме неэффективны в течение 30 минут;
если наблюдаются многократные остановки сердца, не поддающиеся медицинским воздействиям.

Проблемы эвтаназии.
Различают два вида эвтаназии: активную и пассивную.
Активная эвтаназия — это умышленное умертвление из сострадания по требованию пациента или без него. Она подразумевает, активные действия врача и иначе называется «методом наполненного шприца». Подобные действия запрещены законами подавляющего большинства стран и рассматриваются как уголовное деяние — преднамеренное убийство.
Пассивная эвтаназия — это ограничение или исключение особенно сложных лечебных методов, которые хотя и удлинили бы жизнь больного ценой дальнейших страданий, но не спасли бы ее. Иначе пассивную эвтаназию называют «методом отложенного шприца». Особенно актуальна проблема пассивной эвтаназии в лечении крайне тяжелых, неизлечимых заболеваний, при декортикации, тяжелейших врожденных пороках. Мораль, гуманность и целесообразность подобных действий врачей до сих пор обществом воспринимается неоднозначно, и практически ни в одной стране мира такие поступки не являются рекомендуемыми.
Все виды эвтаназии в России запрещены.

IV. Наблюдение и уход за больными в терминальном состоянии. Документация. Правила общения с трупом.

Обычно перед смертью больные впадают в бессознательное состояние, дыхание у них частое, поверхностное, иногда сопровождается хрипами, которые слышны на расстоянии. Меняется общий вид больного, нижняя челюсть отвисает, щеки вваливаются, нос заостряется, цвет кожи лица становится землисто-серым, роговица тускнеет. Появляются непроизвольные мочеиспускания и дефекация. Все это удручающе действует на остальных больных. Поэтому необходимо умирающего перевести в отдельную палату или, в крайнем случае, отгородить ширмой.
Иногда у таких больных полностью сохраняется сознание и, несмотря на тяжесть своего состояния, они все слышат. Поэтому категорически запрещается у постели такого больного говорить о его близкой кончине.
Медицинская сестра должна быть очень внимательна к таким больным и до самой последней минуты вести борьбу за их жизнь. В связи с нарастанием симптомов требуется осмотр врача с целью пересмотра плана лечения. Часть лечения оказывается в таких случаях избыточной. Следует помнить, что в терминальном состоянии внутривенная терапия не продлевает жизнь пациента, не увеличивает комфортность и не уменьшает слабость. Хотя, с точки зрения родственников, такие действия считаются проявлением внимания к пациенту и улучшением качества лечебных мероприятий. В данном случае должна быть проведена беседа с родственниками пациента, и они могут принять участие в обсуждении тактики дальнейшего лечения пациента.
У такого пациента устанавливается индивидуальный пост. Все сведения о самочувствии больного, об изменениях его состояния врач получает от палатной медицинской сестры. Осложнения, разные симптомы, угрожающие жизни больного, также первая замечает медицинская сестра. Вот почему наблюдение за больным в терминальном состоянии должно занимать центральное место в работе медицинской сестры. От ее внимания не должны ускользать ни малейшие изменения в поведении больного, его выражении лица, окраска кожных покровов, функции органов дыхания, деятельности мочеполовой системы, сердечно-сосудистой системы.
Наибольшее количество времени палатная медицинская сестра должна проводить в палате у постели такого больного, наблюдая за ним и оказывая необходимую помощь: выполнять большое число различных назначений — инъекций, капельных вливаний и др., помогать врачу в проведении многих манипуляций, а в ряде случаев и самой начинать проводить реанимационные мероприятия (искусственное дыхание, непрямой массаж сердца). Медицинская сестра должна фиксировать выполняемые назначения и результаты наблюдений за больным (частоту дыхания и пульса, уровень артериального давления, диурез, температуру тела и др.) в специальные карты.
Старшая медицинская сестра должна осуществлять контроль за полнотой и своевременностью выполнения врачебных назначений, за качеством ухода за больным в терминальном состоянии. Она должна учитывать, что у такого больного большое место в организации ухода занимает: его транспортировка, смена нательного и постельного белья, уход за кожными покровами, кормление (парентеральное, зондовое). Таким образом, старшая медицинская сестра должна провести правильную расстановку кадров, то есть за таким больным должна ухаживать очень опытная медицинская сестра, имеющая квалификацию, а также психологически подготовленная.

Правила общения с трупом.
Когда наступает смерть, то факт смерти больного и точное время ее наступления записывает врач в истории болезни. Лист врачебных назначений, температурный лист этого больного подклеиваются в историю болезни.
Медицинская сестра должна:
убрать подушку из-под головы;
снять одежду с умершего;
уложить умершего на спину, закрыть ему глаза, подвязать нижнюю челюсть, разогнуть конечности;
укрыть простыней.
Выполнив все эти действия, труп оставляют в отделении на 2 часа. По истечении этого срока его осматривают, и при наличии так называемых достоверных признаков смерти (помутнение роговицы, трупное окоченение, трупные пятна, снижение температуры тела ниже 20º С) медицинская сестра записывает чернилами на бедре умершего его фамилию, инициалы, номер истории болезни. Труп с сопроводительным документом, заполненным врачом, перевозят на специальной каталке в патологоанатомическое отделение для последующего вскрытия. В сопроводительном документе указывают фамилию, имя и отчество умершего, отделение, номер истории болезни, дату его смерти и диагноз.
Вещи умершего, бывшие при нем в отделении медицинская сестра собирает, описывает и отдает родственникам. Ценности с умершего медицинская сестра снимает в отделении в присутствии дежурного врача или в присутствии старшей медицинской сестры, оформляя это актом, и также передает родственникам.
Постельные принадлежности с койки умершего, включая матрац, подушки и одеяла, медицинская сестра помещает в мешок и отдает сестре-хозяйке для дезинфекции.
Кровать и тумбочку протирают в соответствии с требованиям санитарно-противоэпидемического режима.

1.Поделитесь с друьями

RAXO All-mode PRO

Октябрь 17, 2018
Практическая педиатрия

Аптечка для новорожденного

Вот и подходят к завершению ваши «9 месяцев надежды, 9 месяцев любви». Совсем скоро вы увидите свое чудо! К этой долгожданной встрече нужно подготовиться заранее, в том числе, собрать детскую аптечку для новорожденного.
далее
Октябрь 17, 2018
Практическая педиатрия

Грудное вскармливание ребенка

Поговорим о естественном вскармливании, таком популярном сегодня явлении. Грудное вскармливание новорожденного ребенка, безусловно, приятено и полезено не только для ребенка, но и для самой женщины.
далее
Октябрь 03, 2018
Практическая педиатрия

Что делать если у мамы мало молока?

Все мамы знают, что самая лучшее, что они могут дать своему ребенку – это грудное молоко.
далее
Октябрь 03, 2018
Практическая педиатрия

Часто болеющий ребенок. Как это предотвратить?

В современной педиатрии уже прочно укоренилось такое понятие, как ЧБД – часто болеющие дети. И количество таких детей, к сожалению, увеличивается с каждым годом.
далее

Уход за больным ребенком

Сен 14, 2018 42
Как говорится, человек, обладающий культурой здоровья, не должен допускать болезни. Это…

Иммунная система

Июль 11, 2018 337
Когда в семье один человек заболевает гриппом, то его родные могут поголовно также слечь…

Массаж ребенка

Фев 10, 2018 412
При массаже ребенка в возрасте до 1 года применяются все те же тактики массажа, что и для…

Детские ожоги и их опасность

Фев 09, 2018 564
Согласно тревожной статистике из общего числа людей, которые получили ожоги, практически…

Отравления у детей

Янв 21, 2017 981
Изображение по умолчанию
Большинство отравлений в детском возрасте носит случайный ха­рактер и приходится на…

Острые аллергические реакции

Янв 21, 2017 1208
Изображение по умолчанию
Анафилактический шок, Отек Квинке, Крапивница, Синдром Лайелла

Остановка наружных кровотечений, Транспортировка при переломах

Янв 21, 2017 703
Изображение по умолчанию
На догоспитальном этапе чаще всего необходима временная оста­новка наружного…

Первичная сердечно-легочная реанимация у детей

Янв 21, 2017 667
Изображение по умолчанию
При развитии терминальных состояний своевременное и пра­вильное проведение первичной…

DisplayNews

Июль 25, 2018
Берегите сердце и сосуды Super User

Электрокардиография

Сердце, вне всяких сомнений, является одним из самых важных органов в теле человека. Без него мы просто не сможем прожить и нескольких секунд. И жизненно необходимо, чтобы этот «моторчик» продолжал работать, как можно дольше, и без сбоев.
Июль 23, 2018
Берегите сердце и сосуды Super User

Профилактика Инсульта

Воспользуйтесь советами и рекомендациями Профилактики Инсульта. Уберечся от болезни гораздо проще чем потом бороться с ней. Инсульт уже давно занял первые позиции из числа заболеваний, представляющих критичную опасность для жителей нашей планеты.

Артериальное Давление

Июль 13, 2018 339
Для борьбы с повышенным артериальным давлением одного медикаментозного лечения…

Почему сердце бьется медленно

Апр 06, 2017 1409
Почему сердце бьется медленно
Каждому человеку необходимо отслеживать и учитывать показатели, которые отражают…

Когда давление понижено

Март 04, 2017 1197
Изображение по умолчанию
Вегетососудистая гипотония может возникнуть при депрессии, неврозе, хронической…

Укрепляем сердечную мышцу

Фев 15, 2017 458
Изображение по умолчанию
Сердце у человека — это не что иное, как простая мышца. И поэтому, ее можно укрепить,

 

kantrium.com | Finland | Helsinki | Denmark