forkredit.com | | vivaspb.com | finntalk.com
Яндекс.Метрика
Калькулятор расчета пеноблоков смотрите на этом ресурсе
Все о каркасном доме можно найти здесь http://stroidom-shop.ru
Как снять комнату в коммунальной квартире смотрите тут comintour.net

Виды кровотечения

Одна из самых драматических ситуаций в медицине и потому занимает особое место в хирургии, да и в жизни самого хирурга. Такое значение кровотечения определяется следующими его особенностями: кровотечение — осложнение многих, казалось бы, безобидных заболеваний и повреждений, а также следствие действий хирурга;
продолжающееся кровотечение — непосредственная угроза жизни больного; при кровотечении крайне важна быстрота принятия решений и оказания помощи;умение хирурга справиться с кровотечением — показатель его профессионализма.
Кровотечение: определение, классификация.

Кровотечение

— истечение (выхождение) крови из просвета кровеносного сосуда вследствие его повреждения или нарушения проницаемости его стенки.
При этом выделяют 3 понятия — собственно кровотечение, кровоизлияние и гематома.
О кровотечении говорят, когда кровь активно поступает из сосуда (сосудов) во внешнюю среду, полый орган, полости организма.
В тех случаях, когда кровь, выходя из просвета сосуда, пропитывает, имбибирует окружающие ткани, говорят о кровоизлиянии.
В тех случаях, когда излившаяся кровь вызывает расслоение тканей, раздвигает органы и в результате этого образуется искусственная полость, заполненная кровью, говорят о гематоме.Последующее развитие гематомы может привести к рассасыванию, нагноению или организации. В том случае, если гематома сообщается с просветом поврежденной артерии, говорят о пульсирующей гематоме. Клинически это проявляется определением пульсации гематомы при пальпации и наличием систолического шума при аускультации.

Классификация кровотечений

1. Анатомическая классификация
Все кровотечения различают:
• по типу поврежденного сосуда
Все кровотечения делятся:
• артериальные
• венозные
• капиллярные
• паренхиматозные

Артериальное кровотечение. Кровь истекает быстро, под давлением, часто пульсирующей струей. Кровь ярко-алого цвета. Довольно высокой является скорость кровопотери. Объем кровопотери определяется калибром сосуда и характером повреждения (боковое, полное и пр.).
Венозное кровотечение. Постоянное истечение вишневого цвета крови. Скорость кровопотери меньше, чем при артериальном кровотечении, но при большом диаметре поврежденной вены рядом с крупной артерией может наблюдаться пульсирующая струя вследствие передаточной пульсации. При кровотечении из вен шеи нужно помнить об опасности воздушной эмболии.
Капиллярное кровотечение. Кровотечение смешанного характера, обусловленное повреждением капилляров, мелких артерий, вен. При этом, как правило, кровоточит вся раневая поверхность, которая после просушивания вновь покрывается кровью. Обычно менее массивное, чем при повреждении более крупных сосудов.
Паренхиматозное кровотечение. Наблюдается при повреждении паренхиматозных органов: печени, селезенки, почек, легких. По сути, является капиллярным кровотечением, но обычно более опасно, что связанно с анатомо-физиологическими особенностями органов.

2. По механизму возникновения.
В зависимости от причины, приведшей к выходу крови из сосудистого русла, различают три вида кровотечения:
1. Кровотечение при механическом повреждении (разрыве) стенки сосуда. Встречается наиболее часто.
2. Кровотечение при аррозии (разрушении, изъявлении, некрозе) сосудистой стенки вследствие какого-либо патологического процесса. Такие кровотечения бывают при воспалительном процессе, распаде опухоли, ферментативном перитоните и пр.
3. Кровотечение при нарушении проницаемости сосудистой стенки на микроскопическом уровне. Повышение проницаемости сосудистой стенки наблюдается при таких заболеваниях, как авитаминоз С, геморрагических васкулит, уремия, скарлатина, сепсис и другие. Определенную роль в развитии кровотечения играет состояние свертывающей системы крови. Нарушение процесса тромбообразования само по себе не приводит к кровотечению и не является его причиной, но значительно утяжеляет ситуацию. Повреждение мелкой вены, например, обычно не приводит к видимому кровотечению, так как срабатывает система спонтанного гемостаза, если же состояние свертывающей системы нарушено, то любая даже самая незначительная травма может привести к смертельному кровотечению. Наиболее известным заболеванием с нарушением процесса свертывания крови является гемофилия.
3. По отношению к внешней среде.
По этому признаку все кровотечения делятся на два основных вида:
1. 1. Наружное;
2. 2. Внутреннее;
В тех случаях, когда кровь из раны вытекает наружу, во внешнюю среду, говорят о наружном кровотечении. Такие кровотечения очевидны, они быстро диагностируются. Наружным называется кровотечение по дренажу из послеоперационной раны.
Внутреннимназывается кровотечение, при котором кровь изливается в просвет полых органов, в ткани или во внутренние полости организма. Внутренние кровотечения делятся на явные и скрытые.
Внутренними явными называют те кровотечения, когда кровь, пусть даже и в низменном виде, через какой-то промежуток времени появляется снаружи, и диагноз, поэтому можно поставить без сложного обследования и выявления специальных симптомов. К таким кровотечениям относится кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта. При кровотечении из язвы желудка, например, кровь, поступает в его просвет, а при достаточном ее накоплении возникает рвота. При этом обычно кровь в желудке при контакте с соляной кислотой меняет свой цвет и консистенцию — возникает рвота типа «кофейной гущи». Если же кровотечение менее значительное или язва расположена в двенадцатиперстной кишке, кровь проходит естественный для кишечного содержимого путь и выходит через задний проход в виде melena — кашицеобразного кала черного цвета.
К внутренними явными кровотечениям относят также кровотечение из желчевыводящей системы -haemobilia, из почек и мочевыводящих путей — haematuria.
При скрытых внутренних кровотечениях кровь изливается в различные полости и потому глазом не видна. В зависимости от локализации кровотечения подобные ситуации имеют специальные названия.
Истечение крови в брюшную полость называется haemoperitoneum, в грудную — haemothorax, в полость перикарда — haemopericardium, полость сустава — haemartrosis
Особенностью кровотечений в серозные полости является то, что фибрин плазмы осаждается на серозном покрове. Поэтому излившаяся кровь становится дефибринированной и обычно не сворачивается. Диагностика скрытых кровотечений наиболее трудна. При этом определяют местные и общие симптомы, используя специальные методы диагностики.
4. По времени возникновения.
По времени возникновения кровотечения могут быть первичными и вторичными.
Возникновение первичного кровотечения связанно с непосредственным повреждением сосуда во время травмы. Проявляется оно сразу или в первые часы после повреждения.
Вторичные кровотечения бывают ранними (обычно от нескольких часов до 4-5 сут после повреждения) и поздними (более 4-5 сут после повреждения).
Существуют две основные причины развития ранних вторичных кровотечений:
1. соскальзывание с сосуда лигатуры, наложенной при первичной операции;
2. вымывание из сосуда тромба в связи с повышением системного давления и ускорением кровотока или из-за уменьшения спастического сокращения сосуда, имеющего обычно место при острой кровопотери.
Поздние вторичные, или аррозивные, кровотечения связаны с деструкцией сосудистой стенки в результате развития в ране инфекционного процесса. Подобные случаи — один из самых сложных, так как изменена вся сосудистая стенка в данной области и в любой момент возможен рецидив кровотечения.
5. По течению.
Все кровотечения могут быть острыми и хроническими.
При остром кровотечении истечение крови наблюдается в короткий промежуток времени, а прихроническом происходит постепенно, малыми порциями. Иногда в течение многих суток отмечается незначительное, иногда периодическое выделение крови. Хроническое кровотечение может наблюдаться при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачественных опухолях, геморрое, фибромиоме матки и пр.
6. По степени тяжести кровопотери.
Оценка тяжести кровопотери является крайне важной, так как именно она определяет характер нарушений кровообращения в организме больного и, в конце концов, опасность кровотечения для жизни пациента.
Смерть при кровотечении наступает вследствие нарушения кровообращения (острая сердечно-сосудистая недостаточность), а также, значительно реже, в связи с утратой функциональных свойств крови (перенос кислорода, углекислого газа, питательных веществ и продуктов обмена). Решающее значение в развитии исхода кровотечения имеют два фактора: объем и скорость кровопотери. Одномоментная потеря около 40% объема циркулирующей крови (ОЦК) считается несовместимой с жизнью. В то же время бывают ситуации, когда на фоне хронического или периодического кровотечения больные теряют намного более значительный объем крови, резко снижены показатели красной крови, а пациент встает, ходит, а иногда и работает. Определенное значение имеет и фон, на котором развивается кровотечение: наличие шока (травматического), исходной анемии, истощения, недостаточности сердечно-сосудистой системы, а также пол и возраст.
Существуют различные классификации степени тяжести кровопотери. Наиболее удобно выделять 4 степени тяжести кровопотери:
• легкая степень — потеря до 10% ОЦК (до 500 мл);
• средняя степень — потеря 10 — 20% ОЦК (500 — 1000 мл);
• тяжелая степень — потеря 21 — 30% ОЦК (1000 — 1500 мл);
• массивная кровопотеря — потеря более 30% ОЦК (более 1500 мл).
Определение степени тяжести кровопотери крайне важно для решения вопроса о тактике лечения, а также влияет на трансфузионную терапию.
Изменения в организме при острой кровопотере.
1. Компенсаторно-приспособительные механизмы.
Вследствие истечения крови из сосудистого русла в организме больного развивается гиповолемия — снижение объема циркулирующей жидкости. В ответ на это включаются определенные компенсаторно-приспособительные механизмы:
• веноспазм;
• приток тканевой жидкости;
• тахикардия;
• олигурия;
• гипервентиляция;
• периферический артериолоспазм.

Механизм сосудистых изменений связан с рефлекторной реакцией, начинающейся с волюмо-, баро- и хеморецепторов сосудов. Большую роль при этом играет стимуляция симпатоадреналовой системы. Раздражение волюморецепторов сердца и крупных сосудов приводит к активации структур гипоталамуса, а затем гипофиза и надпочечников.
Веноспазм
Вены — основная емкостная часть сосудистого русла, в них находится 70 −75% циркулирующей крови. Развивающийся при кровопотере веномоторный эффект (повышение тонуса вен) компенсирует потерю до 10-15% ОЦК. При этом венозный возврат к сердцу практически не страдает.
Приток тканевой жидкости
Вследствие гиповолемии, а также из-за развивающегося впоследствии симптома малого сердечного выброса и спазма артериол снижается гидростатическое давление в капиллярах, что приводит к переходу в них межклеточной жидкости. Такой механизм в первые 5 минут при кровопотере может обеспечить приток в сосуды до 10-15% ОЦК. Таким образом, развивается гемодилюция, следующая за непродолжительной гемоконцентрацией.
Основными показателями степени гемодилюции являются удельный вес крови, гематокрит, уровень гемоглобина и количество эритроцитов. Именно эти показатели используются в клинике при оценке объема и тяжести кровопотери.
Развивающаяся при острой кровопотере аутогемодилюция оказывает следующие эффекты:
• компенсирует гиповолемию;
• улучшает реологические свойства крови;
• способствует вымыванию из депо эритроцитов и восстанавливает кислородную емкость крови.

К физиологическим депо организма относятся нефункционирующие капилляры (90% всех капилляров), в основном это капиллярная сеть скелетной мускулатуры, а также печень (депонируется до 20% ОЦК) и селезенка (до 16% ОЦК).
При острой кровопотере транскапиллярное перемещение жидкости может достичь ½ - ⅓ объема внеклеточной жидкости, т.е. 4 −7 л. По составу межклеточная жидкость отличается от крови отсутствием форменных элементов и низким содержанием белков. Поэтому, несмотря на быстрое восстановление объема циркулирующей крови, качественный ее состав восстанавливается постепенно (табл. 1).

Таблица 1.
Изучаемый объем Время восстановления
Объем крови 24 — 48 ч
Объем плазмы 24 — 48 ч
Концентрация белков плазмы;
• максимальное разжижение
• восстановление до исходного уровня
• восстановление нормального состава
2 ч
48 — 72 ч
72 — 96 ч
Масса эритроцитов 20 — 25 сут


Тахикардия
Развитие гиповолемии приводит к снижению венозного притока к сердцу и, соответственно, сердечного выброса. Развивающаяся тахикардия, связанная с воздействием симпатоадреналовой системы, определенное время позволяет поддерживать минутный сердечный объем на нормальном уровне.

Олигурия
При гиповолемии стимуляция секреции антидиуретического гормона гипофиза и альдостерона. Это приводит к увеличению реабсорбции воды, задержке ионов натрия и хлоридов. Развивается олигурия.

Периферический артериолоспазм
Спазм периферических артерий — переходный этап между компенсаторными и патологическими реакциями при кровопотере, важнейший механизм поддержания системного артериального давления и кровоснабжения головного мозга, сердца и легких.
В тех случаях, когда указанные компенсаторные механизмы достаточны для поддержания нормального ОЦК и кровотечение останавливается, постепенно нормализуется состояние всех органов и систем. Если объем кровопотери превосходит компенсаторные возможности организма, развивается комплекс патологических расстройств.

2. Изменения в системе кровообращения.
Централизация кровообращения
Острая кровопотеря приводит к гиповолемии, уменьшению венозного возврата и снижению сердечного выброса. В дальнейшем развивается повышение тонуса вен и периферический артериолоспазм, что связано с влиянием симпатоадреналовой системы. В основном происходит α — адренергическая стимуляция. Поэтому в большей степени сужаются артериолы кожи, брюшной полости и почек, где велико количество α — адренорецепторов. Напротив, коронарные и мозговые сосуды, бедные этими рецепторами, вазоконстрикции практически не подвергаются. Таким образом, развивается централизация кровообращения.
Централизация кровообращения является защитным механизмом, поддерживающим при кровопотере и гиповолемии системную гемодинамику и наиболее оптимальный кровоток в головном мозге, легких и сердце для поддержания жизнедеятельности организма. Однако при длительном существовании такой ситуации возрастание периферического сосудистого сопротивления приводит к дальнейшему снижению сердечного выброса, нарушению реологических свойств крови, секвестрации крови и прогрессированию гиповолемии. Так формируется порочный гиповолемический круг.

Децентрализация кровообращения
Централизация кровообращения сопровождается выраженным снижением кровотока в печени, почках и подкожной клетчатке, что ведет к органной недостаточности и нарушениям метаболизма. В тканях, перфузия которых значительно снижена, повышается содержание гистамина, молочной кислоты, развивается ацидоз, что способствует расширению капилляров и секвестрации в них 10% ОЦК и более. Так централизация сменяется децентрализацией кровообращения и, в конце концов, ведет к потере эффективного ОЦК, неуправляемой гипотонии и смерти.
Важнейшим звеном при развитии гиповолемии является нарушение микроциркуляции и реологических свойств крови.

Нарушение реологических свойств крови
Периферический кровоток зависит не только от перфузионного артериального давления, ОЦК и тонуса судов. Важная роль принадлежит реологическим свойствам крови и, в первую очередь, ее вязкости.
Сужение пре- и посткапилляров значительно уменьшает кровоток по капиллярам, что создает условия для агрегации эритроцитов и тромбоцитов и развития так называемого «сладжа» форменных элементов. В итоге возрастает вязкость крови.
При нарастании ацидоза вследствие гипоксии тканей открываются прекапиллярные сфинктеры, тогда как посткапиллярные еще закрыты. В этих условиях приток крови к капиллярам вызывает увеличение внутрикапиллярное давление, выход жидкости в интерстициальное пространство и создание местной гемоконцентрации, что еще больше увеличивает вязкость крови.
Таким образом, гемоконцентрация, стаз крови, ацидоз и гипоксия способствует образованию внутрисосудистых агрегатов форменных элементов — сладжу эритроцитов и тромбоцитов, что вызывает блокаду капилляров и выключает их из кровотока. Кроме прогрессирующей тканевой гипоксии это приводит к своеобразной секвестрации крови (так называемая непрямая кровопотеря), что еще больше снижает ОЦК.

Метаболические изменения
Нарушения системной гемодинамики, микроциркуляции и реологических свойств крови приводит к значительному ухудшению перфузии тканей. Уменьшается доставка к тканям кислорода, развивается гипоксия. Характер метаболизма изменяется от аэробного в сторону анаэробного. Меньше пирувата включается в цикл Кребса и переходит в лактат, что наряду с гипоксией приводит к развитию тканевого ацидоза. Ацидоз, в свою очередь, нарушает микроциркуляцию и вообще функцию основных органов и систем. Кроме того, определенную роль играет кининовая система, которая активируется протеолитическими ферментами, попадающими в кровь при гипоксии поджелудочной железы, кишечника и почек.

Изменения в органах
Нарушения микроциркуляции и метаболизма приводят к развитию патологических процессов во всех органах, наиболее важными представляются изменения в сердце, легких, печени и почках.
В сердце наблюдается снижение сократительной активности миокарда, уменьшение сердечного выброса.
В легких финалом указанных изменений метаболизма и микроциркуляции является развитие прогрессирующего интерстициального отека и формирование вследствие нарушения легочно-капиллярной мембранной проницаемости так называемого «шокового легкого».

В почках отмечается преимущественно снижение кортикального кровотока, что ведет к снижению клубочкового давления и уменьшению или прекращению клубочковой фильтрации, то есть развивается олиго- или анурия. Более серьезные нарушения ведут к развитию, отрой почечной недостаточности.
В печени кровопотеря вызывает снижение кровотока, особенно артериального. Развивается центролобулярный некроз. Вследствие нарушения функции печени вырастает содержание трансаминаз, снижается количество протромбина и альбумина, иногда развивается желтуха.
Диагностика кровотечения.
Для того чтобы выявить у больного кровотечение, нужно знать местные и общие его симптомы, применять специальные методы диагностики.

1. Местные симптомы.
При наружном кровотечении поставить диагноз весьма просто. Почти всегда можно выявить его характер (артериальное, венозное, капиллярное) и адекватно, по количеству вытекшей крови, определить объем кровопотери.
Несколько сложнее диагностика внутренних явных кровотечений, когда кровь в том или ином виде попадает во внешнюю среду не сразу, а через определенное время. При легочномкровотечении наблюдается кровохарканье изо рта и носа выделяется пенящаяся кровь. При пищеводном и желудочном кровотечении возникает рвота кровью или типа «кофейнойгущи». Кровотечение из желудка, двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей может проявляться дегтеобразным стулом — melena. Малиновая, вишневая или алая кровьможет появляться в кале при различных источниках кровотечения в толстой или прямой кишке. Кровотечение из почек проявляется алой окраской мочи — haematuria.
Необходимо отметить, что при внутренних явных кровотечениях выделение крови становится очевидным не сразу, а несколько позднее, что делает необходимым использование общих симптомов и применение специальных методов диагностики.
Наиболее сложна диагностика внутренних скрытых кровотечений. Местные симптомы при них можно разделить на 2 группы:
1. обнаружение излившейся крови;
2. изменение функции поврежденных органов.
Обнаружить признаки излившейся крови можно по-разному в зависимости от локализации источника кровотечения. При кровотечении в плевральную полость (haemothorax) отмечаетсяпритупление перкуторного звука над соответствующей поверхностью грудной клетки,ослабление дыхания, смещение средостения, а также явления дыхательной недостаточности. При кровотечении в брюшную полость (haeopritoneum) — вздутие живота, ослабление перистальтики, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, а иногда и симптомы раздражения брюшины. Кровотечение в полость сустава (haemartrosis) проявляется увеличением сустава в объеме, резкой болезненностью, нарушением функции. Кровоизлияния и гематомы обычно проявляются припухлостью и выраженным болевым симптомом.
В ряде случаев изменения функции органов, возникшие в результате кровотечения, а не сама кровопотеря являются причиной ухудшения состояния и даже гибели пациентов. Это касается, например, кровотечения в полость перикарда. Развивается так называемая тампонада сердца, что приводит к резкому снижению сердечного выброса и остановке сердца, хотя объем кровопотери и невелик. Крайне тяжело для организма протекают кровоизлияние в головной мозг, субдуральные и внутримозговые гематомы. Кровопотеря здесь незначительна и вся симптоматика связана с неврологическими нарушениями.
Для диагностики кровотечений, особенно внутренних, большую ценность имеют специальные методы диагностики.

2. Специальные методы диагностики.
Среди специальных методов исследования для диагностики кровотечений наиболее важными являются:
• диагностические пункции;
• эндоскопия;
• ангиография;
• ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгенологическое исследование; компьютерная томография (КТ), исследование ядерного магнитного резонанса (ЯМР).
Все эти методы следует применять в тех случаях, когда диагноз кровотечения неясен или нужно уточнить его характер; это может повлиять на тактику лечения. Если же диагноз ясен и тактика однозначна — нужно скорее начинать оказание помощи больному. Диагностические пункцииприменяются при ряде скрытых внутренних кровотечений. Пункция плевральной — при подозрении на гемоторакс, пункция сустава — подозрении на гемартроз, пункция брюшной полости (или лапароцентез) — при подозрении на гемоперитонеум, люмбальная пункция — для диагностики внутренних кровоизлияний и гематом, пункция заднего свода влагалища — при подозрении на разрыв кисты яичника или нарушенную внематочную беременность. Пункции могут использоваться и для диагностики гематом в мягких тканях.
Пункцию обычно выполняют иглой со шприцем. После введения иглы в соответствующую полость потягивают поршень шприца на себя. Появление в шприце крови подтверждает диагноз кровотечения. При гемоперитонеуме вместо пункции иглой применяют введение тонкой дренажной трубки через троакар (лапароцентез), что снижает вероятность повреждения внутренних органов.
Эндоскопические методы являются основными в диагностике внутренних кровотечений. При кровотечении в просвет желудочно-кишечного тракта выполняется эзофагогастродуоденоскопия или колоноскопия. При гематурии — цистоскопия. При гемартрозе — артроскопия. При кровотечении в брюшную или грудную полость — лапаро- или торакоскопия соответственно.
Ангиография является достаточно сложным исследованием и обычно применяется в случае необильной кровопотери и неясности в локализации и характере повреждения сосуда. Так, при забрюшинной гематоме возможно выполнение аортографии. Существует ряд кровотечений, диагностировать которые без ангиографии очень сложно (например, кровотечение из аневризмы артерии в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки в их просвет).
УЗИ, рентгеновское исследование, КТ, ЯМР. Все эти методы при определенной локализациикровотечения позволяют определить излившуюся кровь. Так, при наличии гемоторакса диагноз можно поставить при обзорной рентгенографии легких, гемоперитонеума — при УЗИ, гематомы и кровоизлияния в полость черепа хорошо диагностируется при эхолокации, КТ, ЯМР.

3. Общие симптомы.
Значение определения общих симптомов при кровотечении очень высоко. Во-первых, это необходимо для диагностики внутреннего кровотечения, когда состояние больного страдает, а причина неясна. Во-вторых, выявление общих симптомов необходимо для оценки степени тяжести (объема) кровопотери, что крайне важно для определения тактики лечения и характера терапии.

Классические признаки кровотечения:
1. бледные влажные кожные покровы;
2. тахикардия;
3. снижение артериального давления (АД).

Безусловно, выраженность симптомов зависит от объема кровопотери. При более подробном рассмотрении клиническую картину кровотечения можно представить следующим образом.
Жалобы пациента:
• слабость;
• головокружение, особенно при подъеме головы;
• «темно в глазах», «мушки» перед глазами;
• чувство нехватки воздуха;
• беспокойство;
• тошнота.
Данные объективного исследования:
• бледные кожные покровы;
• гиподинамия;
• заторможенность и другие нарушения сознания;
• тахикардия, нитевидный пульс;
• снижение АД;
• одышка;
• снижение диуреза.

4. Лабораторные показатели.
Исследование лабораторных данных при кровотечении важно в связи с необходимостью диагностики, определения объема кровопотери, а также для контроля за динамикой состояния больного (остановилось кровотечение или продолжается).
Оцениваются следующие показатели:
1. Количество эритроцитов в периферической крови. При кровотечении этот показатель снижается вследствие аутогемодилюции. Норма: 4 — 5×10¹²/л.
2. Содержание гемоглобина в периферической крови. При кровотечении этот показатель снижается. Норма: 125 — 160 г/л.
3. Гематокрит — отношение объема форменных элементов к объему цельной крови. При кровотечении снижается. В норме 44 −47%.
4. Удельный вес крови. В практической медицине определяется редко. При кровотечении наблюдается снижение. В норме 1057 −1060 ед.
Из других лабораторных показателей следует отметить важность определения количества ретикулоцитов при хронической кровопотере. Для оценки состояния свертывающей системы, особенно при массивной кровопотере, необходимо выполнение коагулограммы.

5. Оценка объема кровопотери.
Кроме непосредственной диагностики наличия кровотечения, важным является определение объема кровопотери. Именно этот показатель определяет тяжесть состояния больного и тактику лечения.
Существуют прямые способы оценки объема кровопотери:
• по непосредственному количеству излившейся при наружном кровотечении крови;
• по весу перевязочного материала (при кровопотере во время операции).
Указанные способы неточны и малоинформативны. В клинике принята оценка объема кровопотери по основным лабораторным показателям.
Кроме этого, используется оценка тяжести кровопотери по индексу шока Allgower (отношение частоты сердечных сокращений к величине артериального давления — в норме равен 0,5, при кровопотере возрастает).
Ориентировочно можно определить дефицит ОЦК при изменении центрального венозного давления (ЦВД). В норме оно составляет 5-15 см вод. ст., а его снижение характерно для кровопотери более 15-20% ОЦК. Иногда используют для определения объема кровопотери так называемый полиглюкиновый тест: внутривенно струйно вводят 200 мл полиглюкина и измеряют ЦВД. Если низкое ЦВД на этом фоне повышается — кровопотеря умеренная, если повышения не происходит — массивная.

Клинические симптомы при различной степени кровопотери.
Степень кровопотери Клинические признаки Объем кровопотери
Легкая Отсутствуют До 10% ОЦК
Средняя Минимальная тахикардия, снижение АД, признаки периферической вазоконстрикции (бледные холодные конечности) 10 — 20% ОЦК
Тяжелая Тахикардия до 120 в мин, АД ниже 100 мм рт.ст. Беспокойство, холодный пот, бледность, цианоз, одышка, олигурия. 21 −30% ОЦК
Массивная Тахикардия более 120 в мин, АД — 60 мм рт. ст. и ниже, часто не определяется. Ступор, резкая бледность, анурия. Более 30% ОЦК

Понятие о геморрагическом шоке
Геморрагический шок — один из видов гиповолемического шока. Клиническая картина шока может появляться, начиная с кровопотери 20 — 30% ОЦК, что во многом зависит от исходного состояния больного.
Выделяют 3 стадии геморрагического шока:
1. I стадия — компенсированный обратимый шок;
2. II стадия — декомпенсированный обратимый шок;
3. III стадия — необратимый шок.
Компенсированный обратимый шок характеризуется таким объемом кровопотери, который хорошо восполняется компеннсаторно-приспособительными возможностями организма больного.
Декомпенсированный обратимый шок характеризуется более глубокими расстройствами кровообращения, при условии, что спазм артериол уже не может поддерживать центральную гемодинамику, нормальную величину АД. В дальнейшем из-за накопления метаболитов в тканях происходит парез капиллярного русла, развивается децентрализация кровотока.
Необратимый геморрагический шок характеризуется длительной (более 12 ч) неуправляемой гипотонией, неэффективностью трансфузионной терапии, развитием полиорганной недостаточности.


ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ.
ТАКТИКА ПРИ ВНУТРЕННЕМ КРОВОТЕЧЕНИИ.

1. 1. Этапы оказания экстренной медицинской помощи.
При любых повреждениях исчерпывающая медицинская помощь должна быть оказана как можно раньше. Наиболее оптимальна доставка пострадавшего в специализированный стационар сразу же по получении травмы. Однако первую помощь пострадавшим приходится оказывать непосредственно на месте травмы, где чаще всего нет ни медицинских работников, ни условий для лечебно-диагностических манипуляций.
Если не рассматривать случаи массовых травм и катастроф, организация и оказание медицинской помощи при которых имеет свою специфику, можно разделить медицинскую помощь на два этапа — догоспитальный и госпитальный.
Догоспитальный этап включает практически все виды медицинской помощи, которую оказывают вне стационарного лечебно- профилактического учреждения: непосредственно не месте происшествия, дома у пострадавшего, в машине «скорой медицинской помощи», в медицинском учреждении амбулаторного звена.
Первую помощь оказывают непосредственно на месте происшествия в порядке само- и взаимопомощи, как правило, с использованием только подручных материалов и при отсутствии возможности медикаментозного лечения. Медицинскую помощь оказывают симптоматически.
Доврачебную медицинскую помощь оказывают медицинская сестра или фельдшер, имеющие специальное образование. Они имеют специальные медицинские укладки и обучены пользоваться ими. Диагноз не ставят, выявляют в первую очередь угрожающие жизни нарушения. Медицинскую помощь оказывают посиндромно.
Первую врачебную помощь оказывают врачи общего профиля — работники линейной бригады «скорой медицинской помощи», семейные врачи, участковые врачи районной поликлиники. Этот вид медицинской помощи исключает, какие либо операции, а также лечебные манипуляции по репозиции костных отломков, не предусматривает проведение дополнительного (в том числе — рентгенологического) обследования, однако в процессе осмотра должен быть установлен предварительный диагноз.
Квалифицированную медицинскую помощь оказывает хирург общего профиля в условиях амбулаторного лечебного учреждения, например, в хирургическом кабинете поликлиники. Хирург может выполнять первичную хирургическую обработку неосложненных ран мягких тканей, однако в условиях крупного города существует сеть травматологических пунктов, где работают специалисты- травматологи и куда в основном обращаются пострадавшие с любыми травмами.
В травматологических пунктах оказывают экстренную специализированную медицинскую помощь,а также в случае легких травм проводят специализированное лечение в амбулаторных условиях. Врач-травматолог может при необходимости выполнять дополнительные исследования (прежде всего — рентгенографию), на основании чего уточнить диагноз и определить, нуждается ли пострадавший в направлении в специализированный стационар или необходимая специализированная медицинская помощь может быть оказана амбулаторно. Выполнение реконструктивных операций не входит в круг задач травматологического пункта, однако врач накладывает лечебные гипсовые повязки, контролирует ход лечения, проводит реабилитационные мероприятия.
Вид медицинской помощи пострадавшему определяется возможностью и целесообразностью ее оказания в данном месте и в данное время. Основными факторами, от которых зависит объем медицинской помощи, являются:
• медицинское оснащение;
• возможность транспортировки в специализированный стационар и время этой транспортировки;
• квалификация медицинского работника;
• количество пострадавших, которым одномоментно необходимо оказать медицинскую помощь.

Тактика оказания помощи при внутреннем кровотечении на догоспитальном этапе.
Внутреннее кровотечение наблюдается при закрытых травмах грудной и брюшной полости, когда повреждены паренхиматозные органы или магистральные сосуды и кровь изливается в плевральную или брюшную полость, а также при закрытых травмах черепа. Внутреннее кровотечение может возникнуть при колотых и резаных ранах, когда имеется длинный раневой канал и рана проникает в грудную или брюшную полость, а внутричерепное кровотечение — при черепно-мозговой травме.
Симптомы. Пострадавший бледен, покрыт холодным потом, губы, конъюнктивы, ногтевые ложа бледные. Пострадавший жалуется на головокружение, шум в голове, мелькание «мушек перед глазами», просит пить. Головокружение усиливается в вертикальном положении, при физическом напряжении. Пульс частый, мягкий, систолическое АД снижено до 90 — 100 мм рт. ст., дыхание учащено.
Диагноз. Необходимо выяснить обстоятельства травмы и определить место приложения травмирующей силы, на что могут указывать разорванная одежда, ссадины и гематомы кожных покровов грудной клетки и живота.
Неотложная помощь. При внутреннем кровотечении больному необходимо придать положение с приподнятым изголовьем, чтобы облегчить дыхание. Дают кислород через маску, вводят подкожно 2 мл кордиамина, 2 мл сульфокамфокаина. При внутрибрюшном кровотечении пострадавшего укладывают на носилки на спину, дают холод на живот, вводят подкожно 2 мл кордиамина.Наркотические анальгетики вводить нельзя. При тяжелой декомпенсированной кровопотере проводят интенсивную внутривенную инфузионную терапию.
Госпитализация — в реанимационное или хирургическое отделение. Если больной находится в тяжелом состоянии и диагноз внутреннего кровотечения не вызывает сомнения, необходимо оповестить через диспетчера станции СМП дежурную бригаду стационара и доставить больного, минуя приемное отделение, прямо в операционную для выполнения немедленной лапаротомии или торакотомии.
Транспортировка — на носилках в положении лежа со струйным внутривенным вливанием кровезаменителей (в тяжелых случаях — в 2 вены) и постоянной ингаляцией кислорода через маску.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ.

Наибольшие трудн6ости представляет лечение тяжелой и крайне тяжелой кровопотери.
Важнейшей задачей лечения острой кровопотери является нормализация центральной гемодинамики. С этой целью необходимо быстро восполнить недостающий объем циркулирующей крови. Лучше всего ориентироваться на величину кровопотери, однако в неотложной хирургии, когда пострадавших доставляют с места происшествия, в подавляющем большинстве случаев невозможно точно подсчитать количество излившейся крови. Поэтому величину кровопотери приходится оценивать по дефициту объема циркулирующей крови, определяемому прямыми или непрямыми методами исследования. Например, «относительно точное», т.е. ориентировочное, представление о величине кровопотери можно получить с помощью хорошо известного индекса Алговера — Бури (1967). Он представляет собой соотношение частоты пульса и уровня систолического артериального давления. Так, при индексе 0,5 — 0,8 можно предположить потерю крови, 500 — 700 мл (10% — 15% ОЦК), при индексе 1,0 потеря крови составляет 1500 мл (30% ОЦК), при индексе 1,2 объем кровопотери равен 2000мл (40% ОЦК), а при индексе 1,5 на потерю крови приходится 2500 мл (50% ОЦК).
Главное при острой массивной кровопотери (более 30% ОЦК) является быстрое восполнение объема потерянной жидкости, поэтому следует вводить любой плазмозаменитель, имеющийся в наличии.
При возможности выбора лучше начинать с инфузии кристаллоидных (солевых) растворов, имеющих меньше побочных эффектов. Лучшим препаратом для кровезамещения из группы кристаллоидов является лактасол (рингер-лактат), потому что его ионный состав приближен к электролитному составу человеческой плазмы; кроме того, он содержит ощелачивающий компонент (лактат натрия). При отсутствии лактасола используют другие кристаллоиды — 0,9% раствор натрия хлорида (не более 1 л/сут) и 5% раствор глюкозы.
Полиглюкин и другие коллоидные плазмозаменители, благодаря большому размеру молекул, обладают выраженным волемическим (замещающим объемом) эффектом, длительнее задерживаются в кровяном русле. Но полиглюкин обладает рядом отрицательных черт:
• выраженным анафилактогенными свойствами (вплоть до развития анафилактического шока);
• способностью вызывать неспецифическую агглютинацию эритроцитов, что мешает определению групповой принадлежности крови;
• активированием фибринолиза с угрозой неконтролируемого кровотечения.
Поэтому максимальный объем полиглюкина, вводимый за сутки, не должен превышать 1200 мл.
Перспективными коллоидными растворами являются препараты на основегидроксиэтилированного крахмала, лишенные перечисленных недостатков, типа препаратов 6% раствор волекама, рефортан, стабизол.
Реологически активные коллоидные плазмозаменители с приставкой «рео» (реополиглюкин, реоглюман) в начальной фазе восполнения кровопотери применять нецелесообразно. Они используются в более позднем периоде для улучшения реологических свойств крови, когда восполнение кровопотери в основном завершено, но сохраняются расстройства периферического кровообращения.
Переливание крови требуется только тогда, когда величина кровопотери достигает 1,5 л (30% ОЦК). При кровопотере до 1,0 л показана инфузия плазмозаменителей общим объемом 2,0 — 2,5 л в сутки. При кровопотере до 2,0 л возмещение дефицита ОЦК проводится за счет крови и плазмозаменителей в соотношении 1:2 общим объемом до 3,5 — 4,0 л в сутки. При кровопотере свыше 2,0 л общий объем вводимой крови и плазмозаменителей превышает 4,0 л.
При травмах головы объем солевых растворов уменьшают в 2 раза; при повреждениях органов живота количество кровезаменителей увеличивают на 30 — 40%; при тяжелых переломах таза объем гемотрансфузий повышают на 20 — 30%.
При невозможности переливания крови объем введения плазмозаменителей увеличивают в 2 раза.
В первые 6 часов вводят 60 — 70% суточной дозы указанных средств.
Чем больше величина кровопотери, тем в большем объеме должны переливаться кровь и препараты эритроцитов. При этом с физиологической точки зрения предпочтительнее применение свежей крови (до 48 ч хранения), так как ее эритроциты сразу после переливания приступают к выполнению своей главной функции — транспортировка газов. При длительных сроках хранения консервированная кровь прогрессивно утрачивает газотранспортную функцию и превращается в препарат, обладающий в основном волемическим эффектом. Препятствием к широкому применению трансфузий свежей крови является возможность передачи опасных инфекций (ВИЧ, вирусные гепатиты, малярия, сифилис и др.) и другие осложнения, которые обуславливают необходимость максимально возможного ограничения применения трансфузий донорской крови (свежезаготовленной, консервированной). Поэтому переливание донорской крови может проводиться только по жизненным показаниям в случае отсутствия в лечебном учреждении компонентов крови.
Переливание компонентов красной крови — эритроцитной массы, эритроцитной взвеси, эритроконцентрата (название препарата зависит от способа изготовления) является более безопасным, хотя и менее эффективным для устранения последствий острой кровопотери.
Во время операций при травмах органов груди и живота хирургам нередко становятся доступными большие объемы собственной крови больного, изливающиеся в крупные анатомические полости организма. Такую кровь необходимо быстро аспирировать через стерильные системы, добавить гепарин, профильтровать через восемь слоев марли (или специальные фильтры) и возвратить больному в русло циркуляции (реинфузия крови). При потенциальной опасности бактериального загрязнения в реинфузируемую аутокровь добавляют антибиотик широкого спектра действия. Нельзя реинфузировать гемолизированную кровь и кровь, загрязненную кишечным содержимым, мочой.
Следует учесть, что главным критерием адекватности проводимой ИТТ следует считать не факт вливания точного объема определенных сред, а, прежде всего, ответ организма на проводимую терапию. К благоприятным признакам в динамике лечения относятся:
• восстановление сознания;
• потепление и розовая окраска покровов;
• исчезновение цианоза и липкого пота;
• снижение частоты пульса менее 100 уд/мин;
• нормализация АД.
Этой клинической картине должно соответствовать повышение величины гематокрита до уровня не менее 0,28 — 0,30 л/л.

ОСОБЕННОСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ОРГАНИЗАЦИЯ СЕСТРИНСКОГО, КАДРОВОГО И МАТЕРИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ.

С момента поступления больного из операционной в палату начинается послеоперационный период, который продолжается до выписки из больницы. В этот период медицинская сестра должна быть особенно внимательна. Опытная, наблюдательная медицинская сестра является ближайшим помощником врача, от нее нередко зависит успех лечения. В послеоперационный период все должно быть направлено на восстановление физиологических функций пациента, на нормальное заживление операционной раны, на предупреждение возможных осложнений. В зависимости от общего состояния прооперированного, вида обезболивания, особенностей операции палатная сестра обеспечивает нужное положение больного в постели (поднимает ножной или головной конец функциональной кровати; если кровать обычная, то заботится о подголовнике, валике под ноги и т. п.).
Палата, куда поступает пациент из операционной, должна быть проветрена. Яркий свет в палате недопустим. Кровать нужно поставить таким образом, чтобы было возможно подойти к больному со всех сторон.
Каждый больной получает от врача особое разрешение на перемену режима: в разные сроки разрешают присаживаться, вставать. В основном после неполосных операций средней тяжести, при хорошем самочувствии больной может вставать около кровати на другой день. Сестра должна проследить за первым вставанием больного с постели, не разрешать ему самостоятельно выходить из палаты.
Следует иметь в виду, что некоторые больные имеют повышенную чувствительность к новокаину, в связи, с чем у них после операции под местным обезболиванием могут возникнуть общие расстройства: слабость, падение артериального давления, тахикардия, рвота, цианоз. В таких случаях нужно ввести подкожно 1–2 мл 10 % раствора кофеина, внутривенно — 20 мл 40 % глюкозы, 500— 1000 мл физиологического раствора. Обычно через 2— 4 часа все явления интоксикации проходят.
Больного после наркоза укладывают в теплую постель на спину с повернутой головой или на бок (чтобы предупредить западение языка) на 4–5 часов без подушки, обкладывают грелками. Будить больного не следует.
Сразу же после операции на область операционной раны желательно положить груз или резиновый пузырь со льдом. Применение тяжести и холода на оперированную область приводит к сдавливанию и сужению мелких кровеносных сосудов и предупреждает скопление крови в тканях операционной раны. Холод успокаивает боли, предупреждает ряд осложнений, понижает процессы обмена, благодаря чему ткани легче переносят недостаточность кровообращения, вызванную операцией. До тех пор, пока больной не проснется и не придет в сознание, медицинская сестра должна находиться около него неотступно, наблюдать за общим состоянием, внешним видом, артериальным давлением, пульсом, дыханием.
В первые 2–3 часа после наркоза больному не дают ни пить, ни есть. При появлении рвоты голову больного поворачивают на бок, ко рту подставляют лоток или подкладывают полотенце, из полости рта удаляют рвотные массы с тем, чтобы не произошли аспирация (попадание в дыхательные пути), а в последующем — ателектаз легких. По окончании рвоты рот протирают влажным тампоном.
Важным для предупреждения легочных осложнений в послеоперационном периоде является защита больного от охлаждения во время доставки из операционной в палату. Его нужно укрыть, укутать, так как в операционной температура воздуха выше, чем в коридорах, а при транспортировке возможно воздействие сквозняков.
Для профилактики осложнений со стороны органов дыхания необходимо принять активные меры для улучшения дыхательного процесса: поставить банки на грудь, спину. Сразу же после пробуждения от наркоза нужно заставить больного периодически производить глубокие вдохи и выдохи, движения верхних и нижних конечностей. Медицинская сестра должна терпеливо разъяснять пациенту необходимость и безопасность глубокого дыхания. Дыхательная гимнастика дополняется ингаляцией аэрозолями, вибрационным и «похлопывающим» массажем грудной клетки, переменой положения, облегчающей дыхание, и назначением медикаментов для растворения бронхиального секрета и расширения бронхов. При кашле больной должен положить руку на область раны и, придерживая ее, согнуть колени. Для борьбы с болями, возникающими при кашле, рекомендуется назначать анальгетики.
Все сведения о самочувствии больного, об изменениях его состояния врач получает от палатной медицинской сестры. Осложнения, разные симптомы, угрожающие жизни больного, также первая замечает медицинская сестра. Вот почему наблюдение за больным в послеоперационном периоде должно занимать центральное место в работе медицинской сестры. От ее внимания не должны ускользать ни малейшие изменения в поведении больного, его выражении лица, окраска кожных покровов, функции органов дыхания, деятельности мочеполовой системы, сердечно-сосудистой системы.
Наибольшее количество времени палатная медицинская сестра должна проводить в палате у постели прооперированного больного, наблюдая за ним и оказывая необходимую помощь: выполнять большое число различных назначений — инъекций, капельных вливаний и др., помогать врачу в проведении многих манипуляций.
Медицинская сестра должна фиксировать выполняемые назначения и результаты наблюдений за больным (частоту дыхания и пульса, уровень артериального давления, диурез, температуру тела и др.) в специальные карты.
Старшая медицинская сестра должна осуществлять контроль за полнотой и своевременностью выполнения врачебных назначений, за качеством ухода за больным в послеоперационном периоде.
Должна следить за тем, чтобы в отделении постоянно было неснижаемое количество различных медикаментов, солевых растворов для оказания неотложной помощи, перевязочного материала, предметов ухода за больными.
Она должна учитывать, что у больного в послеоперационном периоде большое место в организации ухода занимает: его транспортировка, смена нательного и постельного белья, уход за кожными покровами, кормление. Таким образом, старшая медицинская сестра должна провести правильную расстановку кадров, иметь обученный персонал, то есть за таким больным должна ухаживать очень опытная медицинская сестра, имеющая квалификацию, а также психологически подготовленная.

Поделитесь с друьями

Новости с картинками


Все же основным секретом нашего похудения является......
Сколько разных вкусностей можно приготовить с поле......
Про вкусные блюда из капусты брокколи и целеб......
Многие женщины сталкивались с молочницей. Это......
Нельзя употреблять сахар, алкоголь, соль. Лучше, е......
Людям, имеющим 1 группу крови и наз......
Приготовить что-то вкусное без всякого использован......

 

kantrium.com | Finland | Helsinki | Denmark